Manuela oliver ()





télécharger 0.77 Mb.
titreManuela oliver ()
page16/29
date de publication13.02.2017
taille0.77 Mb.
typeManuel
e.20-bal.com > droit > Manuel
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   29

Les indicateurs

Annexe 3.1 - Suivi et analyse des FSEI

Annexe 3.1.1 - Classement en fonction de la gravité des FSEI d’IdentitoVigilance


Ce document décrit le mode de classement des FSEI d’IdentitoVigilance en fonction de leur gravité, c’est à dire de leurs conséquences potentielles sur la prise en charge du patient.

Les FSEI d’IdentitoVigilance sont classées en six catégories.

La gravité est estimée selon la grille proposée par la HAS pour la cotation des évènements indésirables associés aux soins. (Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, des concepts à la pratique HAS Mars 2012).


Code catégorie

Catégorie

Type de FSEI

Commentaire

Niveau gravité effective

Niveau gravité potentielle




FSEI Administrative

FSEI relatives à l’identification primaire du patient (création d’un IPP ou attribution d’un IPP à un patient)










ADM

FSEI Administratives mineures

Transgression = non respect des règles de saisie (forme canonique)

Non respect des procédures d’accueil administratif du patient de l’établissement:

Exemples :

Identité provisoire non mentionné alors que le patient n’a pas présenté de pièce d’identité

Faute d’orthographe dans la saisie du nom ou du prénom

Inversion de deux chiffres dans la date de naissance

Mesure barrière efficace pas de conséquence sur le patient

Pas de retard à la prise en charge

1

2

ADMMAJ

FSEI administratives majeures

Collision

Usurpation d’identité.

Création de doublon

Pas de conséquence critique sur le patient mais les mesures barrière peuvent être prises en défaut

Retard à la prise en charge médicale du patient…

1

4

ADMCRIT

FSEI administratives critiques

Toutes FSEI de type administratives ayant eu des conséquences graves sur le patient (guide méthodologique pour la gestion des risques en établissements de santé (HAS mars 2012)

Conséquence sur le patient : mortalité, morbidité, augmentation de la durée de séjour

4 à 5

4 à 5




FSEI techniques ou secondaires

FSEI relatives à l’identification secondaire d’un patient (avant un geste ou un acte)












Code catégorie

Catégorie

Type de FSEI

Commentaire

Niveau gravité effective

Niveau gravité potentielle

SECONDMIN

FSEI secondaires mineures

Tout évènement d’IV survenu au cours de la prise en charge médicale ou paramédicale du patient n’ayant pas entrainé de conséquence avérée pour le patient ni de retard à la prise en charge

Exemples :

Prélèvement non identifié :

Ce type de FSEI est classé dans la catégorie mineure, car les laboratoires sont particulièrement sensibles à l’identification des prélèvements et un prélèvement non identifié ne sera jamais traité, donc les résultats ne seront pas rendus. Si l’infirmier ayant effectué la ponction vient étiqueter le prélèvement et signer la prescription), il n’y a pas de retard à la prise en charge et pas de conséquence patient car pas de nouvel acte réalisé.

Démographie incomplète (manque sexe, ddn, prénom…) mais concordante entre les différents documents

En particulier lors du fonctionnement en mode dégradé. Si la démographie est concordante entre la prescription et le prélèvement mais incomplète, des informations peuvent être obtenues auprès du préleveur ou du prescripteur.

Mesure barrière efficace pas de conséquence sur le patient, ni retard à la prise en charge

1

2 à 3

SECONDMAJ

FSEI secondaires majeures

Tout évènement d’IV survenu au cours de la prise en charge médicale ou paramédicale du patient ayant entrainé des conséquences mineure (retard à la prise en charge, nouveau prélèvement biologique)

Ou à risque fort de conséquence potentielle

Exemples :

Identité discordante entre le prélèvement et la prescription.

Le technicien de laboratoire est susceptible de laisser passer l’erreur lors de la vérification et de l’étiquetage car une étiquette est présente sur le prélèvement, en particulier si les noms sont proches, des résultats peuvent alors être rendus et entraîner une mauvaise prise en charge du patient.

Prélèvement non identifié avec reprélèvement du patient

Les prélèvements ont été inversés entre deux patients ou une fausse identité est suspectée

Dans le cas des bilans biologiques, l’erreur peut parfois être mise en évidence lors de la phase pré analytique (si deux bilans arrivent en même temps ou dans un intervalle de temps très court pour le même patient différent (dans ce cas, les examens ne seront pas effectués et les patients prélevés à nouveau MAIS, la plupart du temps, ce type d’erreur n’est dépistée qu’à la phase post analytique (au vu des résultat qui ne sont pas concordants avec les antériorités des patients) et les résultats sont déjà disponibles sur le SIH. D’autre part, s’il s’agit d’un bilan initial, l’erreur d’identification peut conduire à un diagnostic et donc à une prise en charge erronée, l’erreur pouvant alors être mise en évidence lors d’un bilan ultérieur devant la discordance entre les résultats.

Inversion de dossiers ou de documents

Des décisions erronées peuvent être prises engendrant un risque pour le patient.




2

4 à 5







Erreur de patient

Le patient qui reçoit l’acte ou le soin n’est pas le patient auquel l’acte était destiné : administration médicamenteuse, examen d’imagerie, examen clinique SANS de conséquence sur le patient




4

4

SECONDCRIT

FSEI secondaires critiques

Toutes FSEI liées à l’identification secondaire ayant eu des conséquences graves sur le patient Erreur de patient, pour un acte de chirurgie.

Erreur de site ou de côté lors de la réalisation d’un acte invasif

Conséquence sur le patient : mortalité, morbidité, augmentation de la durée de séjour

4 à 5

4 à 5


Remarques sur la comptabilisation des FSEI Administratives :

  • Les logiciels d’IdentitoVigilance détectent toutes les anomalies  (créations de doublons, transgression…) mais ne les hiérarchisent pas en catégories d’évènements indésirables ;

  • Les logiciels de gestion de FSEI ne comptabilisent que les anomalies qui ont donné lieu à un signalement mais ils les hiérarchisent.

=> Pour les Établissements disposant d’un logiciel IV, il est proposé de :

  • pour les évènements de catégories G2 à G5 : décompter dans les FSEI (a priori leur gravité fait qu’ils ont été bien déclarés) ;

  • pour les évènements de catégorie G1 : décompter tous les évènements dans le logiciel IV puis soustraire la somme G2 à G5 obtenue dans les  FSEI.

=> Pour les Établissements ne disposant d’un logiciel IV, il est prévisible que la catégorie G1 sera sous-déclarée.

1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   29

similaire:

Manuela oliver () iconManuela bardet
«Quelles logiques d’insertion dans les pôles de compétitivité ? Une analyse par les ressources recherchées et les liens mobilisés....

Manuela oliver () iconL'euro est trop fort de 6% pour la France et trop faible de 15% pour l'Allemagne, selon le fmi
«Laurel et Hardy», le duo comique le plus célèbre du cinéma mondial. Les deux comparses passent le même costume: le fluet Stan Laurel...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
e.20-bal.com