Anatomie vendredi 20 janvier





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titreAnatomie vendredi 20 janvier
date de publication20.10.2017
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Anatomie vendredi 20 janvier



  1. l’abdomen



  1. Mise en place des différentes régions.


On voit le nombril, paroi lat de l’abdomen, le testicule D, le penis, le testicule G, le mb inf G

Lorsque l’on coiffe la pulpe de l’index avec la peau du scrotum, et que l’on invagine le scrotum jusqu’au dessus de la ligne de Malgaigne (ligne de malgaigne = ligne unissant l’EIAS à l’épine du pubis) on ressent un trou.

Ce trou est l’orifice inguinal superficiel. De ce trou va sortir le cordon spermatique.

Le cordon spermatique est le pédicule qui va venir irriguer « Monseigneur »^^. (Artères, veines, conduit déférent et voies spermatiques sortent de ce trou).

L’orifice inguinal superficiel est parfaitement individualisable au décours de l’examen clinique pas par palpation direct pcq c’est une zone graisseuse mais par invagination du scrotum.

Ce trou n’est que l’orifice externe d’un canal : le canal inguinal.

C’est un canal qui fait son chemin au travers des muscles de la paroi de l’abdomen.

C’est à travers ce canal que les gonades sont extériorisées chez l’homme. (cf embryo, les gonades au stade indifférencié naissent en région lombaire, puis vont migrer : chez les femmes elles s’arrêtent dans la cavité pelvienne, alors que chez les hommes la descente se poursuit, elles empreintes le canal inguinal et sortent au niveau des bourses.)
Lorsque les gonades différenciées ne sortent pas au niveau des bourses, on parle de cryptorchidie. La position intra abdominal des testicules, est un facteur favorisant de cancer.

L’examen clinique systématique des bourses est fait a l’école primaire, (tous les garçons savent ca apparemment ^^, la surprise que vous avez eu quand sans vous y attendre le médecin scolaire vous a mis la main dans le slip pour voir si vous aviez bien 2 testicules ;) ).
On se concentre maintenant sur la région de l’aine ou inguino-fémorale. Région propice aux hernies de l’aine.

La région de l’aine comprend 2 régions :

-celle au dessus de la ligne de malgaigne = région inguinale (endroit ou l’on va trouver le canal inguinal)

-celle en dessous de la ligne de malgaigne = région fémorale (avec le trigone fémoral de Scarpa).
Une hernie est une protrusion de péritoine au travers d’un point de faiblesse.

On retrouve des Hernies inguinales et des Hernies fémorales (ou longtemps appelées crurales, mais c’est inadapté donc à oublier).

Les Hernies sont très fréquentes, elles touchent environ 20% de la population.

On va avoir des -Hernies symptomatiques : c’est la hernie qui fait mal

-Hernies symptômes : c’est pas la hernie a proprement dit qui fait mal mais c’est une autre affection dans le péritoine qui fait mal.


  1. La paroi de l’abdomen




  1. Les muscles grands droits de l’abdomen (ou Rectus Abdominalis).


Ils sont au nombre de 2.

Un muscle grand droit D et un muscle grand droit G, de part et d’autre de la ligne médiane.

Ils ont une forme générale triangulaire avec une base supérieure et une pointe inférieur.

Ils présentent des intersections tendineuses qui forment ce qu’on appelle les tablettes de chocolat (pour ce qui en ont :P). Les intersections tendineuses ne sont pas en face l’une de l’autre.

Ceux sont des muscles poly gastriques (plusieurs parties musculaires avec des intersections tendineuses).

Il existe un petit muscle accessoire (existe 1fois sur 2) satellite des muscles grands droits, c’est le muscle pyramidal de l’abdomen.

On se serre de ces muscles en chirurgie reconstructrice comme des lambeaux (surtt en chir mammaire). Lors de mammectomie totale on reconstruit la glande mammaire avec le muscle grand droit.

Ces lambeaux sont les lambeaux de TRAM : Trans Rectus Abdominalis Myoflap.
Ces muscles sont entourés dans une gaine aponévrotique : la gaine rectusienne

Cette gaine rectusienne devient sur la ligne médiane : la ligne blanche de l’abdomen (c’est la prolongation médiale de la gaine rectusienne).

Interrompue ici a la jonction 2/3 supérieur – 1/3 inférieur par l’ombilic.

La ligne blanche est un point de faiblesse, on peut donc retrouver des hernies :

-souvent petites

-très douloureuses, avec un bout de tube digestif qui sort

- et le lieu prédominant est sus ombilical (mais on peut en retrouver partout sur la ligne blanche)

Hernie niveau de l’ombilic = hernie ombilical

Hernie sur la ligne blanche = hernie de la ligne blanche.
La gaine rectusienne est formée par la portion aponévrotique des muscles obliques de l’abdomen. Ceux sont les muscles que l’on retrouve latéralement. Ils présentent une portion charnue qui se contracte et une portion aponévrotique => gaine rectusienne.



  1. Les muscles obliques de l’abdomen

Ils sont au nombre de 3.


  1. Le muscle oblique externe.


C’est le plus superficiel.

Vue latérale du squelette

Il s’insère sur le grill costal, les processus transverses des vertèbres lombaires ainsi que sur la crête iliaque (portion charnue).

Il possède des fibres qui ont une direction vers l’avant et vers le bas.

La portion ant aponévrotique passe en avant des muscles grands droits et participe a la formation de la gaine rectusienne.

Les fibres aponévrotiques vont donner 2 piliers (un interne et un externe) qui vont limiter l’orifice inguinal superficiel.


  1. Le muscle oblique interne.


Schéma simplifié latéral du squelette.

Il se trouve sous le plan de l’oblique externe.

Il a une direction opposée à l’oblique externe.

Les fibres sont ascendantes et s’insèrent sur la crête iliaque et les processus transverses des vertèbres lombaires. Elles vont de bas en haut et d’arrière en avant.

La portion aponévrotique va quand a elle se dédoubler et passer a la fois en avant et en arrière des muscles grands droits.
La faux inguinale : arche musculaire pas strictement inséré sur le ligament inguinal (il y a un espace dans lequel va passer le cordon spermatique).



  1. Le muscle transverse.


Schéma latéral du squelette ( ou tronc)

C’est le muscle le plus important de la ceinture abdominale pour la statique abdominale.

Il a des fibres transverses (horizontales) qui s’insèrent sur le grill costal, les processus transverses des vertèbres lombaires et sur la crête iliaque.

La portion aponévrotique passe en arrière des muscles grands droits (ou rectus abdominalis) et forme la portion postérieure de la gaine rectusienne.

Il y a une union des fibres les plus inférieures de l’oblique interne et du transverse, et cette union forme : la faux inguinale.

Ce n’est pas comme ca sur toute la hauteur de la ligne xypho-pubienne :


  • Coupe horizontale de la gaine rectusienne au dessus de l’ombilic :

-oblique externe, portion aponévrotique en av des rectus abdominalis

-oblique interne, portion aponévrotique se dédouble et passe en av et en arr

-transverse, portion aponévrotique en arr des rectus abdominalis.


  • Coupe horizontale de la gaine rectusienne en dessous de l’ombilic :

Au dessous d’un certain niveau tout passe en avant.

Les portions aponévrotiques de l’oblique externe, de l’oblique interne et du transverse passent en av.

C’est au niveau de l’arcade de Douglas que cette transition a lieu.

On peut rajouter le fascia transversalis (feuillet très fin) qui couvre le muscle transverse en arrière. Et le péritoine pariétal qui tapisse les parois de la cavité abdominale.

  1. La région inguino-fémorale.



Région ou se trouve 90% des hernies.
Hernie symptomatique = elle fait mal a la fin de la journée, la personne est restée debout toute la journée => ca a augmenté la pression abdominal et ca provoque la douleur.
Hernie symptôme = lorsqu’ ‘il y a une maladie autre intra péritonéal.

Ex : de l’ulcère perforé, l’acide chlorhydrique sort dans la cavité péritonéale et va pouvoir s’infiltrer dans la hernie. On a mal à la hernie MAIS ce n’est pas elle qui fait mal c’est l’acide présent. (on peut avoir d’autre maladie intra péritonéale : anévrisme intra péritonéal, ascite..)


  1. Le canal inguinal

Schéma 1 : canal inguinal

Le canal inguinal est oblique au travers de la paroi de l’abdomen.

Il présente 2 orifices :

-l’orifice inguinal superficiel (que l’on va détailler après)

-l’orifice inguinal profond : c’est dans cet orifice que la gonade a la fin de la maturation embryonnaire va s’engager pour venir siéger dans le scrotum.
Ce canal possède 4 parois :

-une paroi sup : la faux inguinale

-une paroi ant : portion aponévrotique ant de l’oblique externe.

-une paroi inf : le ligament inguinal

-une paroi post : fascia transversalis.
Schéma 2 : orifice inguinal superficiel

En regard de la ligne de Malgaigne on a le ligament inguinal.

La portion aponévrotique de l’oblique externe forme la paroi ant de la gaine rectusienne.

Cette portion aponévrotique au niveau de la région inguinal dessine 2 piliers : un latéral et un médial.

Ces piliers circonscrivent l’orifice inguinal superficiel.

Il y a le pilier π de Colles, qui va former la limite inférieur de l’orifice.

De cet orifice inguinal superficiel sort le cordon spermatique.

On représente l’artère spermatique.
-On ouvre la paroi ant : on tombe dans le canal inguinal.

On voie le cordon spermatique
-On resèque la 1ere couche de l’oblique externe
-La paroi supérieur = la faux inguinale

Union des fibres de l’oblique interne et du transverse.
-La paroi postérieur est la fascia transversalis, qui tapisse la face profonde du muscle transverse et qui descend jusqu’au niveau du ligament inguinal et forme la paroi post du canal.


  1. Le cordon spermatique


Il entre dans le canal inguinal au niveau de l’orifice inguinal profond et ressort au niveau de l’orifice inguinal superficiel, on y retrouve :
-l’artère spermatique qui provient de l’aorte (niveau L1-L2).
-la veine spermatique qui se jette dans la veine cave inf, si varices de la veine spermatique = varicocèle (incontinence de la veine).
-les lymphatiques : la lymphe des testicules se draine dans les relais lymphatiques péricaves. Le cancer du testicule est très lymphophile : Symptômes :  du volume, ou métastases rétro-péritonéales  compression de la veine cave  embolie pulmonaire

Le mode de révélation habituel du cancer du testicule est une embolie pulmonaire chez un homme jeune.
-les nerfs : qui remontent au niveau du plexus ceoliaque, c’est pour cela que la projection du traumatisme testiculaire est abdominal (-> épigastrique précisément).
-le muscle crémaster, expansion de l’oblique interne qui vient soutenir « Monseigneur », et permet de réguler la température du testicule. Reflexe crémastérien = contraction du muscle qui remonte le testicule vers le périnée. C’est un test qui est fait au paraplégique, on frotte la face médiale de la cuisse pour voir si il y a contraction du muscle, ca renseigne sur l’état du myélomère L1, pcq le muscle crémaster est innervé par une branche de L1.



  1. Orifice inguinal profond.


Vue postérieur : on s’imagine que l’on est a la place du colon et que l’on regarde la paroi de l’abdomen
On représente :

EIAS, éminence ilio-pectinée, branche ilio-pubienne, épine du pubis, trou obturateur, …

Le rectus abdominalis, D et G. Le ligament inguinal (EIAS  épine du pubis : paroi inf du canal inguinal).

L’oblique externe, portion charnue. L’oblique interne, et le muscle transverse.

Union entre l’oblique interne et le transverse : faux inguinale

La couche qui tapisse le transverse ; fascia transversalis (paroi π)

Le péritoine, encore plus en π.

Il est limité par :

-En haut : la faux inguinale

-En bas : ligament inguinal

-En dedans : par la dernière branche artérielle de l’iliaque externe avant qu’elle ne devienne l’artère fémorale : c’est l’artère épigastrique caudale. Elle va se plaquer à la face π du muscle grand droit pour aller rejoindre l’épigastrique craniale (qui est la poursuite de l’artère thoracique interne).

Pour les puristes : l’artère épigastrique est contenue dans un épaississement du fascia transversalis : le ligament inter-fovéolaire de Hesselbach (ce ligament n’est rien d’autre que l’arcade de Douglas). -> mais on s’en fout un peu du ligament de Hesselbach.



  1. Les différentes Hernies




  1. Hernie Inguinale


C’est la hernie de l’homme, car on a le passage du cordon spermatique qui accentue la zone de faiblesse (il existe des hernies inguinales chez la femme mais très rare, l’équivalent du cordon spermatique est le ligament rond).

2 types de hernies inguinales :

  • hernie de l’oblique externe, qui emprunte le trajet du cordon en dehors de l’artère épigastrique (généralement chez les hommes jeunes ou chez les enfants par une non fermeture du canal péritonéo-vaginal)

  • hernie de l’oblique interne ou directe, en dedans de l’artère épigastrique (en générale chez les hommes murs, travailleurs de force, type maçon..)




  1. Hernie Fémorale


C’est la hernie de la femme, du a la grossesse qui engendre une dilatation de la paroi abdominale. (+ on prends de poids , + le panicule adipeux tire sur les muscles et étend le ligament inguinal, il va y avoir une augmentation de l’espace de lacune vasculaire.)

C’est une hernie souvent petite et difficile à diagnostiquer (surtt chez la femme âgée et obèse).

En clinique il est important de palper le Scarpa , cad en dedans du pédicule fémoral, et la si on sent une petite boule irréductible -> hernie.



  1. Interrogatoire


C’est très important de rechercher les facteurs de risques d’augmentation de la pression abdominale.
5 questions :


  • Est ce que vous toussez ? De façon chronique ? De type BPCO ? Cancer du poumon ? -> Avant d’opérer de la hernie faire une radio du poumon

  • Etes vous constipé ? Du sang dans les selles ? -> faire un TR et un test Hémocult pour voir si cancer colorectal

  • Avez vous des difficultés à uriner ? -> faire un TR pour voir si adénome ou cancer prostatique + dosage des PSA

  • Etes vous obèse ? (en général on le voit pas nous même ^^)

  • Quel travail faites vous ? travail de force ?


Important a retenir : le 1er schéma (anatomie topographique) + la différence entre une hernie inguinale et une hernie fémorale (épidémiologie)+ les facteurs de risques.

Embryologie du péritoine

Schéma d’un embryon :

Extrémité craniale avec les placodes optiques, les arcs branchiaux (6), la masse cardiaque et la vésicule ombilicale et l’extrémité caudale de l’embryon.
Le tube digestif primitif de l’embryon va du stomadéum jusqu ‘a l’anse intestinale primitive.

En avant de l’intestin primitif on a le diverticule allantoïdien qui va donner la vessie.

Au début tout est dans un plan sagittal (comme chez les serpents).
On a l’œsophage primitif, puis l’estomac primitif, puis l’anse intestinale primitive qui se poursuit par l’anse ombilicale avec l’intestin terminal.
Il y a l’aorte primitive qui va donner 3 branches a destinée viscérales :

-Tronc coeliaque : 1 branche pour l’estomac, 1 branche pour la rate, et 1 branche pour le foie.

-Artère mésentérique supérieur pour l’anse intestinale primitive.

-Artère mésentérique inférieur pour l’intestin terminal

L’anse intestinale primitive a une branche craniale et une branche caudale.

Sur la branche caudale se trouve un petit diverticule = le bourgeon caecale.
Au niveau du tronc caeliaque on voit : l’aorte en arrière, l’estomac dans un plan sagittal et en avant le bourgeon hépatique. La cavité abdominale est un dérivé de la cavité coelomique.

On voit que le péritoine pariétal se réfléchit et délimite la cavité péritonéale, et donne un feuillet pariétal et un feuillet viscéral.
L’accolement de 2 feuillets viscéraux s’appelle un méso.
A ce niveau on a un mésogastre dorsal et un mésogastre ventral. Dans les mésos courent les vaisseaux.
A l’étage de l’estomac, le foie va migrer vers la droite et la rate vers la gauche. Ainsi l’estomac se trouve dans un plan frontal (alors qu’il était sagittal) et va être délimité un diverticule de la cavité péritonéale: la bourse ommental (située en arrière de l’estomac).
Dernier schéma :

Au niveau de l’anse intestinale primitive, on n’observe pas de méso en avant de l’anse. Le mésogastre ventral n’existe qu’a l’étage du duodénum et de l’estomac.

Au dessous n’est présent qu’un mésogastre dorsal = le mésentère.
-Lorsque la vésicule ombilicale ne régresse pas ca donne le diverticule de Meckel (environ 50cm avant la fin de l’intestin grêle). Ce diverticule peut donner des perforations, des inflammations, des hémorragies digestives, voir des cancérisations.
-L’anse intestinale tourne autour de l’axe mésentérique supérieur dans le sens antihoraire de 3 fois 90°.

Ca veut dire que le bourgeon caecal (branche caudale de l’anse intestinale et futur caecum) qui se trouve dans l’hypogastre au début va se trouver ensuite dans l’hypochondre gauche, puis dans l’hypochondre droit et ensuite dans la fosse iliaque droite.
-Lorsque la rotation se fait mal et que ca s’arrête au niveau du foie, on peut avoir un appendice sous-hépatique.
-Il peut y avoir une hyper rotation et la le bourgeon caecal se retrouve au niveau du mésentère, en position méso-céliaque.
-Il peut y avoir une mal rotation ou absence de rotation c’est lorsque qu’il n’y a eu qu’une rotation de 90° (il n’a jamais était observé une non rotation inférieur a 90°), le bourgeon caecal se trouve dans l’hypochondre gauche, une grosse bride reste accrochée = bride de LADD (cette bride peut entrainer une ischémie aigue de l’intestin.), on appelle ca un mésentère commun (urgence absolue).

Tableau clinique tordu
3 choses importantes :

-diverticule de Meckel

-Mal rotation

-Hyper rotation



Fin de la ronéo, Merci a Jeanne et à Marion pour votre aide 



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