6, cours Albert Thomas 69008 Lyon





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Les hôpitaux sont-ils des « organisations à haute fiabilité » ? Apports du concept de « HRO » à la GRH des personnels soignants.

Camille de Bovis

camille.de-bovis@univ-lyon3.fr

Jocelyne Ientile-Yalenios

jocelyne.yalenios@univ-lyon3.fr

Christophe Baret

christophe.baret@univmed.fr
Centre de recherche Magellan

IAE de Lyon

Université Jean Moulin Lyon 3

6, cours Albert Thomas - 69008 Lyon

04.78.78.78.78

Résumé:
La quête de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est une préoccupation majeure pour les organisations de santé. la qualité et la sécurité des soins dépendent principalement des pratiques concrètes de soin exercées par les personnels soignants. Dans cet article, nous proposons d’aborder les questions de la qualité et de la sécurité des soins afin de déterminer si l'on peut considérer les hôpitaux comme des organisations hautement fiables (HRO).

Pour ce faire, nous adoptons une démarche exploratoire qualitative, dans laquelle nous éprouvons la pertinence des caractéristiques des HRO. Nous réaliserons notre analyse grâce à la réutilisation de données qualitative. Nous analysons des entretiens réalisés auprès du personnel soignant de 4 centres hospitaliers de la région parisienne. Cet article, première présentation d'un travail en progression, utilise, outre les données secondaires, le premier entretien réalisé dans une seconde collecte de données.

Il apparaît que le domaine hospitalier génère des situations de travail « en tension », où la complexité, les imprévus et les urgences coexistent. Pour y faire face, les situations sont régulées par un environnement de travail qui incite à l'action. L'identification et l'analyse des erreurs font partie de la culture hospitalière. L'apprentissage continu et la maîtrise optimum des compétences permettent de les détecter. Ils crée une représentation partagée du travail qui fait sens pour l'ensemble des agents. Nos premières analyse tendent à démontrer que ces services fonctionnent bien sur le modèle des HRO.

Mots clés : HRO – Hôpital – Soignants – Fiabilité organisationnelle – sécurité des soins

Les hôpitaux sont-ils des « organisations à haute fiabilité » ? Apports du concept de « HRO » à la GRH des personnels soignants.


Résumé:
La quête de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est une préoccupation majeure pour les organisations de santé. la qualité et la sécurité des soins dépendent principalement des pratiques concrètes de soin exercées par les personnels soignants. Dans cet article, nous proposons d’aborder les questions de la qualité et de la sécurité des soins afin de déterminer si l'on peut considérer les hôpitaux comme des organisations hautement fiables (HRO).

Pour ce faire, nous adoptons une démarche exploratoire qualitative, dans laquelle nous éprouvons la pertinence des caractéristiques des HRO. Nous réaliserons notre analyse grâce à la réutilisation de données qualitative. Nous analysons des entretiens réalisés auprès du personnel soignant de 4 centres hospitaliers de la région parisienne. Cet article, première présentation d'un travail en progression, utilise, outre les données secondaires, le premier entretien réalisé dans une seconde collecte de données.

Il apparaît que le domaine hospitalier génère des situations de travail « en tension », où la complexité, les imprévus et les urgences coexistent. Pour y faire face, les situations sont régulées par un environnement de travail qui incite à l'action. L'identification et l'analyse des erreurs font partie de la culture hospitalière. L'apprentissage continu et la maîtrise optimum des compétences permettent de les détecter. Ils crée une représentation partagée du travail qui fait sens pour l'ensemble des agents. Nos premières analyse tendent à démontrer que ces services fonctionnent bien sur le modèle des HRO.
Mots clés : HRO – Hôpital – Soignants – Fiabilité organisationnelle – sécurité des soins

Introduction
La quête d’une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est une préoccupation majeure pour les organisations de santé. Malgré les efforts considérables accomplis dans le cadre de la certification qualité des établissements, notamment en termes de traçabilité des soins et de prévention des infections nosocomiales, le nombre d’événements indésirables graves associés aux soins était de 374 en 2009 (DREES, 2010). Les marges de progrès sont donc encore importantes. Au-delà des procédures et des indicateurs qualités qui se multiplient, la qualité et la sécurité des soins dépendent principalement des pratiques concrètes de soin exercées par les personnels soignants. Comme le soulignent Bérard et alii (2009), « … les indicateurs (qualité) sont des outils qui ont vocation à être utilisés comme des supports pour le diagnostic et pour l’action, .. » (p.7).
Dans cet article, nous proposons d’aborder les questions de la qualité et de la sécurité des soins en nous focalisant sur l’action des professionnels de santé. Dans un premier temps, nous réalisons une revue de littérature reposant les principes des organisations à haute fiabilité, au sens de Roberts (1990). A partir des travaux qui ont porté sur le concept de « HRO »1, nous identifions les 5 principales caractéristiques d’une organisation à haute fiabilité dans le secteur sanitaire. Dans un second temps, dans le cadre d’une démarche exploratoire, nous éprouvons la pertinence de ces 5 caractéristiques en réalisant une analyse secondaire d’entretiens réalisés auprès du personnel soignant de 4 centres hospitaliers de la région parisienn. Notre démarche éploratoire sera complétée par une analyse de données primaires nouvellement initiée.

1. Préciser les contours des organisations à haute fiabilité
Compte-tenu des enjeux sanitaires précédemment évoqués, les hôpitaux sont des organisations où l'exigence d'excellence est de rigueur. La pratique de soin se doit d’être hautement fiable. Cette pratique est une action collective, or, les procédures se focalisent souvent sur les énergies individuelles de chacun pour atteindre les buts de l'organisation (Rojot, 2003, p.71). Une théorisation connue sous le nom de « high reliability organisation » (HRO), soit en français organisation à haute fiabilité, proposée par Roberts et ses collègues (1990), observe les pratiques collectives pour éliminer ou cerner, les erreurs, incidents, ou accidents d'organisations particulièrement exposées. Cette théorisation considère certaines organisations au regard de leur capacité unique à éviter les catastrophes, ou à y faire face et à rendre inopérantes les conséquences qu'elles pourraient entrainer (Weick, Sutcliffe & Obstfeld, 1999).
Rochlin tente d'identifier les facteurs distinctifs entre les organisations conventionnelles et les organisations à haute fiabilité. Il identifie trois caractéristiques : « 1. la gestion de technologies extrêmement complexes qui requière une connaissance spécialisée, et une variété ésotérique de compétences au niveau opérationnel. 2. les conséquences publiques de erreurs techniques, durant les opérations, ont un potentiel suffisant à la fois pour entraver ou maintenir le succès (et il est même possible qu'elles suscitent la survie organisationnelle) et dépendent du maintien d'un haut niveau de performance fiable et de sécurité à travers les inventions et le management. 3. la perception publique des conséquences dicte aux organisations, un degré formel ou informel de négligences qui peuvent être correctement considérées comme intrusives, si ce n'est en fait compréhensives » (Rochlin, 1993, p.14).
La fiabilité organisationnelle correspond à l'atteinte d'un état de sécurité stable et optimum dans l'organisation. L’éviction du danger concerne prioritairement la protection des personnes, mais également des biens matériels. La sécurité doit à la fois exister dans l'organisation, résulter de l'organisation, et se propager hors de l'organisation.
1.1 En situation complexe, des organisations développant une fiabilité maximum
Les HRO2 sont considérées comme des organisations confrontées à des situations d'une complexité extrême. Les premières études ont été effectuées dans des centrales électriques et nucléaires, sur des porte-avions, et dans le milieu aéroportuaire. Au départ, cette notion de complexité est considérée au regard des technologies et de leur développement. Mais le spectre de la complexité est également étudié dans d'autres systèmes. La survenance d'évènements imprévus est alors génératrice de cette complexité, parfois sans lien avec le niveau de technologie déployé dans l'organisation. L'incapacité des membres de l'organisation à construire une représentation exhaustive, préalable à l'action, génère cette complexité. On peut identifier « un phénomène qui présente de façon récurrente des comportements imprévus et perçus complexes : Si l'on était en mesure de s'en construire une représentation exhaustive, tous ces comportements pourraient être prévus. » (Avenier, 1996). Or, cette construction n'est pas possible.
Dans les organisations qui développent une haute fiabilité, des séquences inattendues d'activités, des technologies complexes, des systèmes servants des fonctions multiples et parfois incompatibles, des sources d'informations indirectes et des interactions déroutantes ont toujours un potentiel fort d'influencer l'action en cours (Roberts, 1990, p.104). La complexité est « fonction du nombre de composants, et d'interactions entre ces composants, impliqués dans le fonctionnement ou la création de l'actif stratégique » (Arrègle, 1996, p.31). La construction sociale est à l'origine de la complexité (Cuche, 1998, p.91). L'exemple de telles situations complexes dans le trafic aérien est ainsi détaillée par : « l'articulation des problèmes complexes : l'incertitude, les éléments interagissant avec de pauvres interrelations spécifiques; l'occasion pour les interactions non planifiées; de nombreuses permutations ; une dynamique (non stabilisée); et le manque de bases théoriques » (Perin, Kirwan et Drogoul, 2004).

Pour faire face à cette complexité, la réduction à un système plus compréhensible, est considérée comme une erreur, car elle appauvrit le système et donne une vision tronquée (Weick, 1979, Weber, 1998). Les HRO évoluent dans un système complexe à couplage étroit, et trouvent des réponses aux difficultés que cela entraine, sans en réduire les systèmes. La fiabilité va donc se fixer sur des fonctionnements, des processus et des systèmes. Elle va développer une vision pratique des processus développés dans le système pour faire face aux crises. Roberts analyse comment les HRO réussissent à contenir des dysfonctionnements qui surviennent (Robert, 1993). Pour faire face à la complexité existante, les membres des HRO vont aiguiser les vigilances. Les acteurs devront donc recadrer leurs actions en fonction de la situation en cours, en s'ajustant. Pour une mise en œuvre opérante de leur action, et l'éviction des risques, l'environnement sera un des éléments prépondérants à prendre en compte.
1.2 L'environnement, un cadre incitant à l'action
Les HRO fonctionnent selon le principe d'Attention Vigilante. Ce principe est un processus d'action associé à une autre idée selon laquelle il faut mettre en place des processus cognitifs de conscience de la situation (situationnal awareness). Cette attitude apparaît de manière plus marquée lorsque les organisations se focalisent sur une dimension temporelle de l'action. C'est par exemple le cas dans la recherche portant sur la réactivité en temps réel de l'action, et l'étude des vélocités (Weick, 2004). Dans ce cas l'environnement n'est pas compris comme un réel désolidarisé des acteurs, mais bien comme l'enchevêtrement des pratiques portées par les acteurs internes et externes de l'organisation. L'environnement va être pris en compte de manière large par l'intermédiaire d'une vigilance accrue. La vigilance à la situation est un processus actif. Les acteurs doivent intégrer, porter une estimation de la situation et développer une extrapolation à son propos. Pour cela, ils doivent développer une communication forte. La vigilance à la situation correspond à la recherche d'explications cohérentes et solides pour minimiser les erreurs qui peuvent être détectées. La vigilance à la situation va également mobiliser les modèles mentaux pour déterminer des effets négatifs possibles qui peuvent influencer l'action, et pour les réduire (Weick & all., 1999, p.98-99).
Il ne s’agit pas seulement de l'environnement de travail direct, mais plus largement de tout élément ou acteur qui est identifiable comme source potentielle de conséquences sur l'exécution du travail. L'environnent peut générer des perspectives inattendues, ou proposer des solutions jusqu'à présent non envisagées. L'attention vigilante est donc liée aux processus cognitifs cumulés qui permettent d'identifier des signaux faibles issus des interactions, des techniques, de la connaissance ou de certains individus. Elle permet de développer de petits ajustements afin d'éviter et de prévenir l'accumulation d'erreurs (Weick & al., 1999, p.97). La connaissance liée à l'environnement se base sur des pratiques contextualisées. L'expérience vécue la génère grâce aux pratiques de tâtonnement et d'apprentissage au cœur de l'organisation. Mais son analyse et l'expérimentation qu'on peut en faire n'est pas aisée (Baumard, 1994).
1.3 L'identification et l'analyse des erreurs
La complexité naturellement existante dans les HRO génère « une grande capacité à commettre des erreurs opérationnelles qui peuvent dégénérer en catastrophes » (Roberts; 1990). Pour fonctionner de manière sûre, l'attention portée à l'environnement et au travail doit être en pleine capacité à identifier les erreurs ou signaux faibles qui peuvent conduire à l'accident (Roberts, 1993). Cette capacité permet d'être en mesure de réajuster à temps la situation. Il est important de développer une vigilance particulière en matière d'erreur. Cette notion de vigilance ne correspond pas à un comportement d'identification unique, mais à la manière dont l'ensemble des comportements d'identification est assemblé (Weick & Roberts, 1993, p. 361). Les individus se projettent dans l'action en cours avec un souci particulier de ce qui est à atteindre : « soucieux de maintenir la présence à l'esprit de chacun des enjeux de l'action en cours, de ses propres attentes en tant que mandant ou principal, et d'anticiper sur la réalisation de l'action, le manager oriente son attention sur l'attention d'autrui. » (Laroche, 2006, p.102). Pour qualifier cette vigilance exacerbée, Laroche décide d'adopter l'ancien terme français d'Advertance, se référant à la lucidité. Il définit l'advertance : « par son orientation (l'attention d'autrui), par sa finalité (la réalisation d'une action), et par le lien entre les personnes impliquées (interdépendance). » (Laroche, 2006, p.102). Les erreurs et signaux faibles sont identifiés si le processus est particulièrement vigilant concernant ces trois niveaux. La difficulté de leur détection, à ce stade, est liée aux phénomènes complexes générateurs de dilemmes. Les équivoques doivent être détectées, mais elles sont partiellement indescriptibles et incompréhensibles (Weick, 1979, p.12) la fiabilité doit donc jouer, non pas pour éviter les équivoques, mais pour les considérer et pour les prendre en compte.
Les membres des organisations ont une grande capacité à reconnaître les erreurs latentes et à les désamorcer avant qu'elles ne se transforment en crise, si elles suivent le double mécanisme proposé par Koenig : « 1) éviter de faire sortir le système de l'enveloppe de sécurité, 2) capacité à ramener le système dans cette enveloppe après qu'il en soit sorti » (Koenig; 2007, p.12). Pour être capable de détecter les erreurs et équivoques une base de connaissances solide du domaine est nécessaire.
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