Dossier de demande de subvention





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titreDossier de demande de subvention
date de publication19.10.2017
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ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE
DOSSIER APPEL A PROJETS
Remplir un dossier par action

Intitulé de l’action :

Nom de la structure :
Référent de l’action :

Nom :……………………………………………………….Prénom :

Fonction :

Téléphone :………………………….Courriel :
Dossier de demande de subvention

Le dossier de demande de subvention doit comprendre :

  • le présent dossier dûment rempli, et signé page 6

  • un courrier officiel de demande de subvention adressé à Madame la Présidente de la Communauté d’Agglomération Grand Calais Terres et Mers

  • le budget 2017 de la structure

  • tous éléments nécessaires à la justification et la bonne compréhension de l’action (CV des intervenants, devis,…)

  • un Relevé d’Identité Bancaire

  • les statuts le cas échéant,

  • le dernier rapport d’activité le cas échéant


Dossier en 1 exemplaire original (dûment rempli, signé page 6 et accompagné des pièces ci-dessus) à déposer (à l’accueil ou dans la boîte aux lettres) ou envoyer,

au plus tard le 28 avril à 16h à Grand Calais Terres et Mers, à l’attention de :

Madame Natacha BOUCHART

Présidente de la Communauté d’Agglomération Grand Calais Terres et Mers

« Economie Sociale et Solidaire 2017 »

Hôtel Communautaire – 76, Bd Gambetta

CS 40021

62101 CALAIS Cedex

Tout dossier déposé après ce délai sera rejeté

Pour tous renseignements complémentaires :

DEVECO@grandcalais.fr / 03.21.19.55.91 (ligne directe)


Les conditions cumulatives et préalables au dépôt du dossier


  • Remplir un dossier par action.




  • L’action doit impérativement relever du domaine de l’économie sociale et solidaire.




  • A ce titre, la structure devra respecter les critères suivants :

  • l’unité collective et sociale du projet (l’intérêt individuel n’est pas l’objet du projet) ;

  • la gestion démocratique (1 personne = 1 voix, quel que soit son rapport en capital ou temps) ;

  • l’implication de toutes les parties prenantes dans le projet (salariés, usagers ou consommateurs, partenaires locaux, etc.) ;

  • la création d’emplois et de richesse ;

  • la rémunération limitée du capital ;

  • l’ancrage territorial : réponse à des besoins sociaux ciblés ou mal satisfaits, emplois locaux non délocalisables, partenariats locaux.




  • L’action doit être menée par des structures ayant leur siège sur le territoire de l’Agglomération du Calaisis et bénéficier uniquement aux habitants de l’Agglomération.


La Communauté d’Agglomération du Calaisis se réservera le droit de demander à la structure de justifier le lieu de résidence des bénéficiaires de l’action


  • L’action doit être complétement achevée au plus tard au 31 décembre 2017.




  • La subvention sollicitée à la Communauté d’Agglomération du Calaisis ne pourra dépasser 50 % du coût total de l’action.




  • Toutes les structures de l’économie sociale et solidaire ayant leur siège social sur le territoire de la Communauté d’Agglomération du Calaisis peuvent déposer un dossier.




  • L’agglomération privilégiera les initiatives en faveur de la « mobilité » qui structureront l’offre « mobilité » dans sa globalité sur notre territoire. Ces actions devront apporter une réponse collective aux problématiques de transport (visibilité, offre de service, communication, action, …)


Présentation de la structure porteuse de l’action
Nom :

Adresse :

Code postal :………………………..Commune :

Téléphone :………………………….Courriel :

N° SIRET :…………………………Numéro RNA ou celui du récépissé en préfecture :
Responsable légal de la structure :

Nom :……………………………………………………….Prénom :

Fonction :

Téléphone :………………………….Courriel :

Description de l’action

Contenu et descriptif de l’action :

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Quels sont les objectifs de l’action ?

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Sur quels éléments de diagnostic vous appuyez-vous ?

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Description de l’action

A quel(s) besoin(s) l’action répond-elle ?

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Qui a identifié ce besoin ?

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Date de démarrage de l’action :……………………
Date de fin de l’action (impérativement avant le 31/12/2017) :…………………..

Quel est le partenariat pour mettre en œuvre l’action ?

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Quels sont les moyens internes et externes mobilisés ?

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Quels sont les indicateurs et les méthodes d’évaluation prévus pour l’action ?

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En quoi l’action peut-elle présenter caractère novateur ?

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Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :

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Budget prévisionnel de l’action
Intitulé de l’action :

Nom de la structure :
La subvention sollicitée à la Communauté d’Agglomération du Calaisis ne peut dépasser 50 % du coût total de l’action.


Les frais de structure (assurance, charges de gestion courante, frais postaux et téléphoniques, charges de personnel, …) ne doivent pas dépasser 5% du montant de la subvention sollicitée auprès de la Communauté d’Agglomération du Calaisis


CHARGES

Montant

PRODUITS

Montant

Prestations de services

 

Fonds propres de la structure

 

Achats de matières et fournitures

 

Grand Calais Terres et Mers

 

Autres fournitures

 

Autres, préciser…………

 

Locations

 

 

 

Entretien et réparation

 

 

 

Assurance

 

 

 

Documentation

 

 

 

Rémunérations intermédiaires et honoraires

 

 

 

Publicité, publication

 

 

 

Déplacements, missions

 

 

 

Services bancaires

 

 

 

Impôts et taxes

 

 

 

Charges de personnel

 

 

 

Charges de gestion courante

 

 

 

Autres (à préciser)………………

 

 

 

Total TTC

 

Total TTC

 

Pas de centime
Je, …………………………………………………………………………………….. (Prénom-Nom du responsable légal), sollicite une subvention de……………..………€ à la Communauté d’Agglomération du Calaisis dans le cadre du Fonds de l’Economie Sociale et Solidaire 2017 pour la mise en œuvre de l’action intitulée ………………………………………………………………………………………………………………… ; m’engage à ce que l’action soit complètement achevée au 31 décembre 2017.

Signature du responsable légal

Fiche 1 – annexe au budget prévisionnel de l’action :

état descriptif et estimatif des frais de personnel pour les intervenants extérieurs spécifiquement recrutés pour la réalisation de l’action
Intitulé de l’action :

Nom de la structure :

NOM – PRÉNOM – FONCTION

COUT HORAIRE

(A)

NOMBRE D’HEURES

(B)

COUT TOTAL

(A x B)













COUT TOTAL PREVISIONNEL DES INTERVENANTS EXTERIEURS RECRUTES SPECIFIQUEMENT POUR LA REALISATION DE L’ACTION / En TTC et pas de centime




Fiche 2 – annexe au budget prévisionnel de l’action :

état descriptif et estimatif des dépenses relatives à l’achat de matériel

Intitulé de l’action :

Nom de la structure :

TYPE DE MATERIEL

COUT UNITAIRE

(A)

QUANTITE

(B)

COUT TOTAL

(A x B)













COUT TOTAL PREVISIONNEL DE L’ACHAT DE MATERIEL / En TTC et pas de centime




Fiche 3 – annexe au budget prévisionnel de l’action :

état descriptif et estimatif des dépenses relatives aux autres charges

Intitulé de l’action :

Nom de la structure :

NATURE DE LA DEPENSE

COUT UNITAIRE

(A)

QUANTITE

(B)

COUT TOTAL

(A x B)













COUT TOTAL PREVISIONNEL DES AUTRES CHARGES / En TTC et pas de centime




Fiche 4 – annexe au budget prévisionnel de l’action :

encadrement du projet

Intitulé de l’action :

Nom de la structure :




NOM ET PRENOM

FONCTION

QUALIFICATION PROFESSIONNELLE (DIPLÔME)

STATUT PROFESSIONNEL OU TYPE DE CONTRAT

Personnel mis à disposition par le maître d’ouvrage













Personnel mis à disposition par le maître d’œuvre (si différent du maître d’ouvrage)













Intervenants extérieurs spécifiquement recrutés pour le projet
















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