Faculte de medecine et de pharmacie de besancon





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FAIRE LE DIAGNOSTIC D’ENDOCARDITE



      1. APPLICATION DES CRITERES DE DUKE


Une autre caractéristique des endocardites infectieuses chez les patients hémodialysés est la difficulté d’appliquer les critères de Duke pour établir le caractère possible, certain ou exclu d’un diagnostic d’endocardite. Une des conditions pour appliquer ces critères est d’établir la présence d’une bactériémie en l’absence de foyer infectieux que l’on peut supprimer. En l’occurrence une voie d’abord infectée devrait systématiquement être enlevée (même les fistules prothétiques et natives) pour pouvoir appliquer les critères de Duke. Ceci n’est évidemment pas réalisable de manière systématique en raison des difficultés à trouver une autre voie d’abord et du temps de maturation de celle-ci.

Toutes les études [Maraj, 49; McCarthy, 52; Robinson, 67] faisant état de cette particularité omettent ce critère, ce qui sous évalue les séries n’incluant que des endocardites certaines.
      1. DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE


Comme nous venons de le voir, la présence d’un foyer d’infection périphérique rend le diagnostic d’endocardite plus difficile chez les patients hémodialysés. La preuve d’une atteinte cardiaque est donc primordiale. L’échographie est l’examen clé pour affirmer le diagnostic.

Deux moyens techniques sont possibles : l’échographie trans-thoracique et l’échographie trans-oesophagienne. La première a l’avantage d’être très facilement réalisable et répétée, cependant elle est moins sensible et spécifique que l’échographie trans-oesophagienne.

En 1994, Shapiro [Shapiro, 74] étudie une série de 64 patients fébriles à fort risque clinique ou microbiologique d’endocardite infectieuse. Les deux techniques d’échographie sont réalisées pour chaque patient et révèlent une végétation valvulaire chez 34 patients. La sensibilité de l’échographie trans-oesophagienne est de 87% contre 60%. En ce qui concerne les végétations inférieures à 1 cm, 12 ont été détectées par la voie trans-oesophagienne contre 5 par le voie trans-thoracique. De même 9 atteintes péri-annulaires sont détectées par l’échographie trans-oesophagienne contre 2 par l’autre technique.

Fowler en 1997 [Fowler, 23] étudie une série de 103 patients fébriles avec au moins une hémoculture positive à Staphylococcus aureus. Comme Shapiro, il réalise une échographie trans-thoracique et trans-œsophagienne pour chacun des patients. Les signes cliniques évocateurs d’une endocardite sont rares (7%). L’échographie trans-thoracique a identifié 7 végétations contre 22 pour l’échographie trans-oesophagienne. Pour la première technique la sensibilité est de 32% contre 100% et la spécificité est de 100% contre 99% (en raison d’un faux positif).

La fréquence de staphylococcus auréus dans les endocardites du patient hémodialysé suggère pour Hoen deux questions [Hoen, 27] : 1. Doit-on rechercher systématiquement une endocardite infectieuse lorsqu’un patient hémodialysé présente une bactériémie à Staphylococcus aureus? 2. si oui quelle est la meilleure procédure ? Il conclut que, dans ce cas, il semble raisonnable de réaliser systématiquement une échographie trans-thoracique et, en cas de forte probabilité une échographie trans-oesophagienne en première intention.

L’échographie trans-oesophagienne est l’examen de référence pour établir le diagnostic d’endocardite. Toutes les études publiées s’accordent sur ce point.

Dans notre série, aucune atteinte cardiaque supplémentaire n’a été mise en évidence par l’échographie trans-oesophagienne qui ne l’aurait été par l’échographie trans-thoracique. Cependant 4 patients ont eu cet examen en première intention. Le faible nombre de notre série ne permet pas d’interpréter ces résultats.
    1. CLINIQUE



      1. SIGNES GENERAUX


Nous ne notons pas de différence clinique entre les endocardites chez les patients hémodialysés et la population générale. La fièvre est présente dans 87% des cas, une insuffisance cardiaque au moment du diagnostic est présente pour 27% des patients et un score de Glasgow inférieur à 8 est relevé pour deux cas, soit 13%.

Un embole septique est survenu chez 7 patients, soit 47%, ce qui est semblable à la population générale (44%).

La porte d’entrée est principalement la voie d’abord vasculaire; l’origine étant dentaire pour un cas, et pulmonaire pour un autre. Chez 3 patients l’origine n’a pu être identifiée.

Chez le patient hémodialysé, il est difficile d’établir la présence d’un nouveau souffle cardiaque. En effet, la présence d’une fistule entraîne un souffle auscultatoire, en particulier du cœur droit. La pression de perfusion créée par la fistule artério-veineuse est importante. Le sang arrivant au cœur droit exerce des frottements sur les parois et les valves, ce qui engendre un souffle auscultatoire important. L’apparition d’un autre souffle cardiaque peut donc facilement ne pas être détectée.
      1. DUREE DE DIALYSE AVANT LA SURVENUE DE L ENDOCARDITE


Les patients sont dialysés depuis 45,8 mois en moyenne (de 0,2 à 126 mois). Dans la série de Doulton, le délai entre le début de la dialyse et la survenue de l’endocardite est de 46,3 mois et de 39,6 dans la série de Spies.
      1. BACTERIOLOGIE


Staphylococcus aureus est responsable de l’endocardite pour 8 des 15 patients (53%). Sur ces 8 patients, 3 sont vivants à 5 ans contre 1 sur 7 pour les autres germes. La comparaison entre la survie du groupe des patients atteints d’un staphylocoque et du groupe atteint par une autre bactérie montre que la survie est similaire avec une moyenne de 18,5 mois dans le premier contre 17,5 mois dans le deuxième.

Dans les sept autres études sur l’endocardite chez le patient hémodialysé Staphylococcus aureus est présent dans 44 à 80% des cas.

Un antécédent infectieux de la voie d’abord ou une endocardite sont reconnus comme des facteurs de risque. Dans notre série 6 des 15 patients avaient déjà présenté une infection de leur voie d’abord soit 40%, et trois patients (20%) une endocardite. Maraj trouvait un antécédent infectieux chez 47% des patients.

La porte d’entrée est la voie d’abord dans 3 cas sur 3 pour les patients dialysés par cathéter, dans 4 cas sur 5 pour les fistules prothétiques et seulement de 3 cas sur 7 (dont un cas dû à une négligence majeure) pour les fistules artério-veineuses. Même si le nombre de patient est très faible, il reflète bien un risque infectieux plus important pour un cathéter et pour une greffe prothétique que pour une fistule artério-veineuse.

  1. MORTALITE

La mortalité hospitalière dans notre étude (20%) est faible comparativement aux autres séries de patients hémodialysés (de 25 à 52%). La mortalité à 1 an est nettement inférieure à celle de Maraj (33% contre 65%).

Dans notre série, la survie à 4 ans est de 27%. Cette survie à moyen terme n’est pas étudiée dans les autres séries d’endocardite chez les patients dialysés. Elle est de 88% à 5 ans pour les patients non dialysés à valve native [Tornos, 80] et 84% à 5 ans après chirurgie valvulaire [Verheul, 82]. La mortalité de la population générale des hémodialysés est d’environ 10% par an.

La survenue d’une endocardite infectieuse chez les hémodialysés accroît considérablement le taux de mortalité à court et moyen terme.
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