Faculte de medecine et de pharmacie de besancon





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LE DEVELOPPEMENT DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES



Le nombre de patients hémodialysés dans les séries d’endocardites croît depuis quelques années. Parallèlement, la proportion d'endocardites à Staphylococcus aureus a augmenté de façon constante.
      1. MODIFICATION DES POPULATIONS A RISQUE


Les caractéristiques de l’endocardite infectieuse sont en perpétuel changement. Les populations à risque changent avec les nouvelles thérapeutiques et la prévention. Osler [Osler, 62] décrivait l’endocardite infectieuse comme l’apanage du sujet jeune, classiquement atteint de rhumatisme articulaire aigu, alors qu’aujourd’hui elle survient essentiellement dans plusieurs situations cliniques à risque.

L’endocardite touche des sujets plus âgés qu’auparavant, comme le montre l’étude de l’endocardite en France en 1999 [Hoen, 28] où l’incidence atteint 145 cas par million d’habitants dans la tranche d’âge de 70 à 80 ans (contre 30 par million dans la population générale).

L’endocardite sur valve prothétique est un sous groupe bien connu, c’est pourquoi une meilleure prévention a permis d’en réduire l’incidence. Alors que 22% des endocardites survenaient chez des patients porteurs d’au moins une valve prothétique en 1991 [Delahaye, 17], elles ne sont plus que de 16% en 1999.

Les sujets toxicomanes constituent également une population à risque important de bactériémies et donc d’endocardites, d’autant qu’ils présentent souvent d’autres pathologies immunodépressives.

Plusieurs auteurs remarquent l’émergence de la population des hémodialysés dans les séries d’endocardites. En 1991[Delahaye, 17], sur 415 cas d’endocardites, seuls 3 sont des patients hémodialysés. En 1999, ils sont 13 sur 390. Cette augmentation de la population d’hémodialysés est également soulignée par Cabell [Cabell, 10] qui montre la croissance régulière et très significative du pourcentage de sujets hémodialysés au cours du temps.

Dans une étude prospective de 1993 à 1999, Cabell a analysé les cas d’endocardites infectieuses survenues au Duke Medical Center.

Il recense 329 endocardites.

Deux éléments majeurs sont notés : une croissance importante du nombre d’endocardites chez les patients dialysés (20%) et une fréquence croissante de Staphylococcus aureus (40%). Dans cette étude, l’hémodialyse chronique constitue le principal facteur prédictif de la responsabilité de Staphylococcus aureus dans l'endocardite.

L’évolution des taux d’incidence est résumée dans le diagramme ci-dessous :

Diagramme 1 : Evolution du taux d’incidence de l’hémodialyse et du Staphylococcus aureus dans l’étude de Cabell.
Abbott [Abbott, 1] compare l’incidence de l’endocardite infectieuse dans la population générale par rapport à la population d’hémodialysés aux Etats-Unis. Il montre une fréquence 17,86 fois plus importante chez les patients dialysés. L’incidence chez les patients dialysés est de 0,3%.
      1. VARIATION BACTERIOLOGIQUE


Le profil microbiologique suit la même évolution que les changements des populations à risque.

Dans la première grande étude épidémiologique sur l’endocardite en France en 1983 [Goulet, 25], Goulet montrait que les germes prédominants étaient les streptocoques oraux dans 36% des cas alors qu’ils ne représentent plus que 26% en 1991, puis 17% en 1999. Ceci est probablement la conséquence d’une meilleure prophylaxie dentaire (en particulier chez les sujets à haut risque valvulaire) et du vieillissement de la population atteinte d’endocardite infectieuse.

Dans une méta-analyse de 26 articles publiés entre 1993 et 2003, réunissant un total de 3784 épisodes d'endocardite infectieuse, Moreillon et Que [Moreillon, 55] ont montré que les staphylocoques occupent maintenant la première place dans la répartition des micro-organismes responsables d'endocardites infectieuses.

Les endocardites à staphylocoque, en particulier Staphylococcus aureus, croissent de manière importante, représentant 12% en 1983, puis 18% en 1991 pour atteindre 23% en 1999. La plus grande fréquence des endocardites infectieuses iatrogènes en est probablement la principale cause. Dans notre population de patients hémodialysés, Staphylococcus aureus est présent dans 53% des cas, ce qui est comparable aux autres études, soit de 40 à 63% [Doulton, 19; McCarthy, 52; Robinson, 67; Spies, 77]. Léonard et Cross trouvaient déjà en 1973 et 1976 des taux respectivement de 44 et 46% d’endocardites à Staphylococcus aureus dans la population d’hémodialysés [Cross, 16; Leonard, 41].
      1. FREQUENCE DES BACTERIEMIES


La particularité des patients hémodialysés chroniques est évidemment le risque majeur de bactériémies en raison des multiples ponctions veineuses. Chez ces patients, l’infection est la deuxième cause de mortalité, après les complications cardiovasculaires.

En 1999, Powe détermine que sur une série de 4005 patients hémodialysés (pour une période de 7 ans), 11.7% ont fait une septicémie [Powe, 65]. L’étude française EPIBACDIAL [Hoen, 30] montre une incidence de 0.93 épisode de bactériémies pour 100 patients par mois. Si l’on extrapole aux 22800 patients dialysés en France, environ 210 patients hémodialysés par mois présentent une bactériémie. Ces données sont similaires à celles de Marr [Marr, 51], soit 1.2 épisode par patient par mois. Dans une série de 65 épisodes de bactériémies à Staphylococcus aureus, 8 malades présentent une endocardite infectieuse et pour 6 cas l’échographie trans-thoracique n’a pas mis en évidence de signe d’endocardite.

Powe indique un risque de bactériémies majoré de 50% lorsque l’abord vasculaire est un cathéter et de 30% pour une fistule prothétique par rapport à une fistule artério-veineuse. Un taux d’albumine inférieur à 3.5 mg/dl augmente le risque infectieux de 66%.

Ce lien entre l’hypoalbuminémie et le risque infectieux n’est pas démontré dans EPIBACDIAL. Cependant cette étude montre qu’un antécédent bactériémique, un traitement immunosuppresseur ou une anémie sont des facteurs de risque indépendants.
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