Faculte de medecine et de pharmacie de besancon





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Mc CARTHY et Al en 2000 [McCarthy, 52]


Mc Carthy publie une série rétrospective de 1983 à 1997 de 17 patients de la MAYO Clinic (USA), présentant une endocardite infectieuse possible et certaine. 20 épisodes d’endocardite sont survenus chez 17 patients.
  1. MARAJ et Al en 2002 [Maraj, 49]


Maraj a étudié une série de 32 épisodes d’endocardite chez 32 patients de manière rétrospective entre 1990 et 2000 au Albert Einstein Medical Center (USA). Il inclut les endocardites possibles et certaines selon Duke. L’incidence de l’endocardite est de 1,4 cas pour 100 patients hémodialysés sur cette période de 10 ans.

La maladie responsable de l’insuffisance rénale n’est pas déterminée.

La survie à un an est de 43,7%.
  1. DOULTON et Al en 2003 [Doulton, 19]


Doulton analyse de manière rétrospective de 1980 à 1995 la survenue de 30 épisodes d’endocardite infectieuse chez 28 patients au St Thomas Hospital (Londres). Les critères d’inclusion sont l’endocardite possible et certaine selon Duke.18 épisodes sont classés comme certains.

L’incidence de l’endocardite est de 2,7 cas pour 100 patients hémodialysés sur cette période de 15 ans. La survie à un an de 54.5%.

7SPIES et Al en 2004 [Spies, 77]


En janvier 2004, Spies publie une série rétrospective de 1991 à 2001. Il recense 40 endocardites infectieuses touchant des patients hémodialysés des hôpitaux de Hawaï. Il n’inclut dans son étude que les endocardites certaines selon Duke. L’incidence n’est pas déterminée.





Leonard

1966-1972

Cross

1966-1975

Robinson

1990-1997

Mc Carthy

1983-1997

Maraj

1990-2000

Doulton

1980-1995

Spies

1991-2001

Etude personnelle

1999

Nombre de patients

9

35

20

20

32

30

40

15

Age moyen

(années)

55

45

45

76

54

60

59

56

% diabète

?

?

45

35




28.5

70

13

% voie abord










*







*




FAV







5

10

3

41

60

47

PTFE




40

40

70

38

10

18

33

Cathéter




60

55

30

59

41

30

20

Durée de dialyse avant épisode EI

(mois)

28.6

20.3




24

30

46.3

39.6

45,8

Staphylococcus aureus %

44

46

55

40

80

63

50

53

Staphylococcus epidermis %

11

3

25

10

3.3

13

12

7

Valves atteintes %

























aortique

78

62

30

25

23

36.6

20

40

mitrale

56

29

50

45

46

43.3

53

53

tricuspide

22

9

25

10

13

16.7

3

0

> 1 valve

56

6

25

10

23

16.7

23

7

Mortalité hospitalière

33%

?

30%

?

25%

30%

52%

20%

Antécédent infectieux










50%

47%







40%
Tableau 11 : Présentation des séries. * 2 patients ont plusieurs voies d’abord vasculaire.
      1. Differences de méthode


Afin d’obtenir un nombre conséquent de patients, ces sept études sont rétrospectives sur des périodes longues de sept à vingt deux ans. Notre présentation inclut seulement treize patients sur l’année 1999, cependant elle est la première à être prospective et sur une période d’un an, ce qui nous permet de calculer une incidence précise.

Le critère d’inclusion de notre étude est l’endocardite  « certaine » selon les critères de Duke. Seul Spies utilise ce critère. Les autres études comptabilisent les endocardites « possibles » et « certaines ». Sur une période de onze ans, Spies recrute quarante endocardites survenant lors de dialyses chroniques.

Notre démarche est différente de toutes les séries présentées qui répertorient le nombre d’endocardites survenant dans une population de patients dialysés. En effet à partir d’un groupe de patients atteints d’endocardite (représentant un quart de la population française sur un an), nous avons sélectionné les patients hémodialysés chroniques. Nous ne pouvons donc comparer notre série à la population de patients hémodialysés, mais à une série représentative de l’endocardite en France en 1999, ainsi qu’aux autres séries publiées.

Les incidences de survenue d’une endocardite dans les population de Robinson, Maraj et Doulton sont exprimées sur des périodes allant de 7 à 15 ans.

Si l’on rapporte l’incidence de ces trois études sur leur durée, nous obtenons pour Robinson une incidence de 5300 épisodes d’endocardite par million d’hémodialysés par an, de 1400 pour Maraj et 1800 pour Doulton. Notre étude fait état d’une incidence de 2200 épisodes par million par an.
      1. DIFFERENCE DE PRATIQUE D’ABORD VASCULAIRE ENTRE EUROPE ET Etats-Unis


Les modalités de l’abord vasculaire diffèrent entre les Etats-Unis et l’Europe.

Pisoni présente en 2002 [Pisoni, 64] l’étude DOPPS qui compare l’abord vasculaire chez plus de 6400 patients hémodialysés dans 101 centres de dialyse en Europe et 145 centres aux Etats-Unis. La fistule artério-veineuse est l’abord vasculaire dans 80% des cas en Europe contre 24% aux Etats-Unis. La fistule est utilisée lors de la première dialyse dans 66% des cas en Europe contre 15% aux Etats-Unis alors que le cathéter l’est respectivement dans 31% contre 60% et la greffe prothétique dans 2% contre 24%.

La première séance de dialyse est réalisée dans 25% des cas en Europe contre 46% aux Etats-Unis par un abord vasculaire temporaire. Dans les deux cas, approximativement 50% des patients ont eu la première consultation auprès d’un néphrologue dans les 30 jours précédents le début de la dialyse, temps insuffisant pour la maturation d’une fistule et donc une bonne préparation à l’hémodialyse.

Pisoni remarque également que la fistule utilisée en première intention a une durée de vie supérieure à celle de la greffe prothétique. La durée de vie de la fistule est moins longue si elle est utilisée après dialyse par un cathéter central. De plus, en Europe, les fistules artério-veineuses ont une durée de vie plus longue qu’aux Etats-Unis.

L’étude DOPPS souligne que le succès d’une fistule artério-veineuse est proportionnel à l'expérience du chirurgien.

D’après les dernières données de cette étude, les habitudes américaines tendent à changer avec une majoration du nombre de fistules comme abord vasculaire pour l’entrée en dialyse.

Pisoni suggère un délai de prise en charge plus long entre la première consultation auprès d’un néphrologue et le début de la dialyse chronique afin de mieux préparer l’abord vasculaire.

Sandroni [Sandroni, 70] rappelle les deux indications originelles du cathéter : 1. voie d’abord en dernier recours, 2. accès temporaire en attendant la maturation d’une fistule prothétique ou non. Il fait une liste de plusieurs raisons non justifiées qui élargissent les utilisations de cathéters :

  • pas de chirurgien à proximité suffisamment expérimenté

  • épargner le patient des multiples ponctions que nécessite une fistule

  • le patient a une voie d’abord en place et refuse une autre voie

  • le patient refuse la chirurgie

  • pas d’autre voie d’abord disponible (il suggère la dialyse péritonéale)

  • absence d’avis chirurgical systématique

  • la prévision d’une greffe rend l’abord permanent inutile


      1. COMPLICATIONS DES ABORDS VASCULAIRES


L’incidence d’un épisode de bactériémies varie de 8,4 à 14,4 pour 100 patients par an en fonction des études [Hoen, 30; Kessler, 36; Marr, 50], soit environ un patient dialysé sur dix par an.

Plusieurs facteurs influencent le risque de bactériémies. L’hygiène de la personne est primordiale. La surveillance de l’abord vasculaire est de la responsabilité du patient autant que de l’équipe soignante. Les ponctions doivent être effectuées dans des conditions d’asepsie strictes. Cela représente un facteur de risque à part entière pour Kaplowitz [Kaplowitz, 35] et Schwab [Schwab, 71].

Le risque bactériémique varie également en fonction du type de voie d’abord utilisé :

Chazan [Chazan, 13] indique que 30 % des hospitalisations des patients hémodialysés sont dues aux complications des abords vasculaires, infectieux ou autres. Dans son étude de 76 bactériémies, l’infection d’une fistule artério-veineuse survient environ 15 fois moins que celle d’une fistule prothétique.

Dans l’étude EPIBACDIAL, Hoen [Hoen, 30] analyse la survenue d’une bactériémie chez 988 patients hémodialysés sur une période de 6 mois. 3 % des patients dialysés par une fistule artério-veineuse ont déclaré une bactériémie contre 6 % de ceux dialysés par une fistule prothétique, et 31 % de ceux dialysés par un cathéter.
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