Faculte de medecine et de pharmacie de besancon





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DISCUSSION


Dans l’étude de Hoen de 1999 [Hoen, 28] l’incidence de l’endocardite infectieuse est de 30 cas par million d’habitants, alors qu’elle est de 2200 cas par million dans la population des hémodialysés. Cette incidence est donc 73 fois plus élevée chez les hémodialysés que dans la population générale.

Il est regrettable de ne pas disposer d’une prévalence exhaustive des hémodialysés en France en 1999. Même s’il se veut être le plus précis possible, le calcul de l’incidence est basé sur l’extrapolation du nombre d’hémodialysés dans les six régions prédéfinies.

Les patients hémodialysés présentent des facteurs de risques plus élevés que dans la population générale. 66% sont porteurs d’une anomalie valvulaire contre 53% de la population générale dans l’enquête française de 1999. Leur système immunitaire est souvent affaibli en raison des pathologies associées comme le diabète ou une maladie néoplasique, ainsi que par les traitements immunosuppresseurs.

La principale particularité de l’endocardite du patient hémodialysé est la fréquence très élevée de l’infection par Staphylococcus aureus avec 53% dans notre série contre 23% dans la population générale. En raison des multiples hospitalisations de ces patients, il faut également redouter les résistances de ces germes.

La valve mitrale est atteinte dans 60% des cas chez les patients dialysés contre 36% dans la population générale.

La porte d’entrée est majoritairement l’abord vasculaire. Cependant aucun patient ne présente d’atteinte du cœur droit. La faible incidence des endocardites du cœur droit chez les hémodialysés est rapportée dans les autres séries.

Les complications emboliques surviennent avec la même fréquence dans les deux groupes avec 46% chez les dialysés contre 44%.

La chirurgie valvulaire a été nécessaire aussi fréquemment dans les deux groupes avec 53% chez les dialysés contre 51%.

La porte d’entrée du germe diffère en raison des ponctions pluri hebdomadaires chez les personnes en dialyse. Les causes dentaires, intestinales sont moins fréquentes dans la population générale depuis quelques années mais le sont encore moins chez les patients hémodialysés où l’origine nosocomiale est prédominante.

La mortalité hospitalière est de 27% dans notre série contre 16% dans la population générale [MOREILLON, 55]. La mortalité à 1 an est similaire (33%).




  1. DISCUSSION GENERALE



    1. ANALYSE DE LA LITTERATURE




L’endocardite infectieuse chez les patients hémodialysés est plus fréquemment décrite depuis quelques années. Sept publications épidémiologiques étudient la survenue d’une endocardite infectieuse chez le patient hémodialysé chronique.
      1. PRESENTATION DES ETUDES



  1. LEONARD et Al en 1973 [Leonard, 41]


En 1973 Leonard présente une série rétrospective de 9 patients hémodialysés déclarant une endocardite infectieuse entre 1966 et 1972 au Regional Kidney Disease Center (USA).

Les voies d’abords ne sont pas comparables à celles utilisées actuellement. La survie à 1 an est de 22%.
  1. CROSS et Al en 1976 [Cross, 16]


Afin d’obtenir une série conséquente d’endocardites chez les patients hémodialysés, Cross fait une revue des différentes séries publiées sur la période de 1966 à 1975, ce qui permet de recruter 35 cas.
  1. ROBINSON et Al en 1997 [Robinson, 67]


Robinson présente une série de 20 cas d’endocardites infectieuses chez des patients hémodialysés. Son étude est rétrospective sur une période de 7 ans, de 1990 à 1997, et identifie les cas survenus au Duke University Medical Center.

Il inclut les patients présentant une endocardite possible et certaine selon les critères de Duke. 11 patients présentent une endocardite certaine. L’incidence de l’endocardite est de 3,7 cas pour 100 patients hémodialysés sur cette période de 7 ans
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