Faculte de medecine et de pharmacie de besancon





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RESULTATS



      1. Incidence



L’incidence de l’endocardite infectieuse chez les patients hémodialysés chroniques est donc de 13/5920, soit 2200 cas par million d’hémodialysés par an en France en 1999.
      1. Description clinique



Les informations relatives aux voies d’abord, aux bactéries et à la survie sont décrites dans le tableau 6.





Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

Patient 5

Patient

6

Patient 7

Patient 8

Patient 9

Patient

10

Patient 11

Patient

12

Patient

13

Patient 14

Patient 15

Moyenne

Age (années)

37

73

63

48

52

29

66

71

73

41

75

56

40

68

58

56,66

sexe (H/F)

H

F

F

H

H

F

F

F

H

H

H

F

H

H

H

9 H

6 F

Durée de dialyse avant épisode EI (mois)

2

64

4

25

114

24

35

1

36

96

75

48

2

90

72

45,86

Antécédent infectieux de VA

N

N

N

N

O

O

O

N

N

O

N

O

N

N

O

6/15

Antécédent d'endocardite

N

N

N

N

O

N

N

N

N

O

N

N

N

N

O

3/15

VA au moment de L'EI

KT

FAV

FAV

FAV

PTFE

PTFE

PTFE

FAV

PTFE

FAV

PTFE

FAV

KT

FAV

KT

3 KT

7 FAV

5 PTFE

Infection de VA au moment de l'EI

O

N

O

N

O

O

O

N

O

N

N

O

O

N

O

9/15

Ablation de VA

O

N

N

N

O

N

O

N

O

N

N

N

O

N

O

6/15

hémocultures positives / réalisées

4/10

0/5

4/4

3/4

2/2

5/11

4/10

0/10

5/6

1/6

0/8

3/5

5/5

0/3

6/6

42/95

Remplacement valvulaire

N

N

N

N

N

O

N

N

O

O

O

O

O

O

O

8/15

Germe

SE

NI

SA

SA

SA

EF

SA

NI

SA

SA

M

SA

SA

SS

EF

8 SA/15

survie (mois)

1,5

23

27

0,5

50

Non décédé

1

6

14

Non décédé

36

Non décédé

Non décédé

36

2,5

17,95

Tableau 6 : présentation clinique des patients de notre série

VA : Voie d’abord ; EI : Endocardite infectieuse ; KT : cathéter ; FAV : fistule artério-veineuse ; PTFE : Montage prothétique.

SE : Staphylococcus epidermidis ; SA : Staphylococcus aureus ; EF : Enterococcus faecalis ; SS : Streptococcus sanguis ; M : Mycoplasma pneumoniae ; NI : Non identifié

La survenue de l’infection de la fistule artério-veineuse de la patiente 3 est particulière. Le perfuseur mis en place lors de la précédente séance de dialyse, n’a pas été retiré et n’était pas protégé par un pansement.

Le patient 8, pour lequel aucun germe n’a pu être identifié, a eu une incision d’abcès dentaire un mois avant l’endocardite. La coloscopie a mis en évidence deux polypes.

Le diagnostic bactériologique est sérologique pour le patient 11.

Pour le patient 14, le diagnostic d’endocardite est post chirurgical. Il n’avait pas présenté de symptômes infectieux et n’avait donc pas bénéficié d’hémoculture ni d’échographie visant à établir le diagnostic d’endocardite.

Le patient 15 présente une nouvelle infection de cathéter 2,5 mois après l’épisode d’endocardite, mais à un germe différent.

  • Antécédents infectieux

Six des quinze patients (40%) avaient déjà présenté une infection de leur voie d’abord vasculaire, nécessitant ou non leur changement.

Trois patients ont un antécédent d’endocardite infectieuse et un remplacement valvulaire a été réalisé dans les trois cas.

  • Pathologie valvulaire

La répartition des antécédents valvulaires est présentée dans le tableau 7 :

Valve saine

5 (33%)

Prothèse mécanique

3 (20%)

Insuffisance mitrale

5 (33%)

Insuffisance Aortique ou RAC

5 (33%)

Insuffisance Aortique et Mitrale

3 (20%)
Tableau 7 : Répartition des lésions valvulaires avant l’endocardite 



  • Modification auscultatoire

Une anomalie auscultatoire a été retrouvée chez dix patients. Six patients présentent un souffle auscultatoire antérieurement non déterminé et deux patients une modification d'un souffle préexistant.

  • Abord vasculaire

  • Infection de l’abord vasculaire :

Neuf patients présentent une infection ou une inflammation du point de ponction au moment du diagnostic d’endocardite. Elle est la porte d’entrée du germe pour 10 des 15 patients soit 66%.

  • Maintien de l’abord vasculaire :

Les trois cathéters ont été enlevés, et la prothèse vasculaire dans trois cas sur cinq. Toutes les fistules artério-veineuses ont pu être utilisées malgré l’épisode infectieux.

  • Fièvre

Treize des quinze patients ont présenté une fièvre. L’apyrexie a été obtenue en moyenne en 34,7 jours (de 1 à 270), si l'on exclut le patient dont l’apyrexie a été obtenue au 270ème jour, la durée moyenne d’apyrexie est de 11,2 jours après la première hospitalisation (de 1 à 41).

  • Echographie

Un seul patient n'a eu ni échographie trans-thoracique ni échographie trans-oesophagienne. Le diagnostic est histologique après exérèse de la valve aortique. Il n'a pas présenté de fièvre ni de signes infectieux et n'a donc pas bénéficié d'examens complémentaires visant à établir le diagnostic d'endocardite (échographie, hémoculture).

Sur les quatorze autres patients, dix ont eu une échographie trans-thoracique et dix une échographie trans-oesophagienne (six patients ont eu les deux).

  • Echographie trans-thoracique

Réalisée en première intention chez dix patients, elle a permis la mise en évidence dans 9 cas (90 %) d'au moins une végétation ou d’un abcès septal. Quatre de ces dix patients n'ont pas eu d’échographie trans-oesophagienne.

Dans un cas elle a montré une fuite valvulaire sans végétation et une échographie trans-oesophagienne n’a pas été pratiquée dans un deuxième temps.

  • Echographie trans-oesophagienne

Dix patients ont bénéficié de l'examen dont quatre en première intention. L’échographie trans-oesophagienne a permis de mettre en évidence une végétation dans 9 cas sur 10 et un abcès septal pour le dixième cas (chez ce patient, la chirurgie confirme l’abcès et l’absence de végétation).

Dans notre série, l’échographie trans-oesophagienne n’a pas permis de diagnostiquer une endocardite qui ne l’aurait été par l’échographie trans-thoracique, cependant seulement six patients ont bénéficié des deux techniques d’imagerie.

  • Lésions valvulaires

Les lésions créées par l’endocardite sont des végétations mitrales dans neuf cas et aortiques dans sept cas. De notre série aucun patient ne présente de lésion du coeur droit. Un abcès septal survient chez six patients.

Les végétations se sont fixées sur les prothèses valvulaires chez deux patients sur trois, accompagnées pour les deux d'un accès septal. Un patient ne présente pas de végétation mais un abcès septal.

Valve Aortique

7 (46%)

Valve Mitrale

9 (60%)

Mitrale et Aortique

1

Cœur D

0

Abcès Septal

6 (40%)

Tableau 8 : Localisation de l’endocardite infectieuse


  • Les bactéries

La répartition des bactéries responsables des endocardites est présentée dans le tableau 9. Le diagnostic bactériologique à mycoplasme est sérologique.

Staphylocoque

S. auréus

Coagulase négative

9 (60%)

8 (53%)

1 (6.6%)

Enterococcus faecalis

2 (13%)

Streptococcus sanguis

1 (6.6%)

Mycoplasme

1 (6.6%)

Pas de germe

2 (13%)

Tableau 9 : Répartition des germes 


  • Complications emboliques

Une ou plusieurs emboles ont compliqué l’endocardite pour 7 des 15 patient selon la répartition décrite dans la tableau 10.


Embole Pulmonaire

2 (18%)

Embole cérébrale

4 (36%)

Glomérulonéphrite

1 (9%)

Spondylodiscite

1 (9%)

Anévrisme mycotique

1 (9%)

Hémorragie cérébrale

1 (9%)

Autres : Foie, rate

1 (9%)
Tableau 10 : Localisation des emboles septiques 



  • Chirurgie

Un changement de la prothèse valvulaire a été nécessaire chez 2 des 3 patients.

Aucun des patients ayant subi une chirurgie n’est décédé durant l'année.

Excepté un cas pour lequel le diagnostic d'endocardite est peropératoire, tous étaient sous antibiothérapie avant l'intervention avec en moyenne un début de traitement 17,4 jours avant la chirurgie (de 0 à 47). La culture de la valve a permis d’identifier le germe dans un seul cas.

  • Mortalité hospitalière

Le décès durant l'hospitalisation est survenu chez quatre patients (27%).
      1. Evolution 4 ans apres l’endocardite


Le délai entre la période de survenue de l’endocardite et la réalisation de notre travail nous permet d’avoir un recul suffisant pour juger de l’évolution à moyen terme.

Ce délai expose au risque d’avoir des patients « perdu de vue ». Dans notre série, trois informations n’ont pu être déterminées pour un patient.

La mortalité à un an est de 33%. Elle est de 73% à 4 ans.

Une nouvelle endocardite infectieuse (à Staphylococcus aureus) est survenue dans un cas. La porte d’entrée est un mal perforant plantaire. Trois patients ont présenté une ou plusieurs bactériémies.

Les causes de décès sont l’endocardite infectieuse pour les 3 patients décédés durant l’hospitalisation de 1999, un choc septique dans 2 cas, un choc cardiovasculaire durant une séance de dialyse dans 2 cas, un syndrome d’activation macrophagique dans 1 cas, une hyperkaliémie dans 1 cas, les complications d’une artérite dans 1 cas.
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