Faculte de medecine et de pharmacie de besancon





télécharger 499.53 Kb.
titreFaculte de medecine et de pharmacie de besancon
page3/13
date de publication01.08.2017
taille499.53 Kb.
typeDocumentos
e.20-bal.com > droit > Documentos
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

HEMODIALYSE



      1. Insuffisance rénale chronique terminale


L'insuffisance rénale chronique terminale se définit classiquement pour une clairance de la créatinine inférieure à 10ml/min, chez un patient dont le syndrome rénal s’aggrave inexorablement avec le temps.

  • Epidémiologie

En 2003, la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale en France est de 513 personnes pour 1 million d’habitants [CNAM, 14]. L’age moyen est de 63 ans.

  • Complications valvulaires

Elles sont présentes chez plus d'un tiers des dialysés et font suite aux hyperparathyroïdies secondaires [Raggi, 66]. Elles peuvent conduire à un geste chirurgical. Elles sont une cause supplémentaire de greffe infectieuse lors d’une bactériémie.

  • Déficit immunitaire 

Les patients insuffisants rénaux présentent un déficit immunitaire d’origine multifactorielle.

La surcharge en fer perturbe l’activité des cellules de l’inflammation [Hoen, 29]. De plus il est un facteur de croissance indispensable aux bactéries. Certaines utilisent des sidérophores afin de mieux capter le fer dans le secteur extracellulaire. Le patient dialysé présente une surcharge en fer chronique.

Les patients insuffisants rénaux chroniques ne présentent pas de neutropénie. Les polynucléaires augmentent normalement au cours d'une infection, mais leurs propriétés phagocytaires sont diminuées par une baisse du chimiotactisme et de l’opsonisation.

L’insuffisant rénal présente une lymphopénie touchant l’immunité cellulaire et humorale. La prolifération de lymphocytes n’est pas suffisamment stimulée en raison d’un déficit de production d’interleukine 2. L’immunité humorale est également déficiente avec une diminution des réponses vaccinales en raison d’un défaut de réponse des lymphocytes B et T [Canton, 11].

L’activation des cellules immunitaires secondaire à l’urémie, régulièrement stimulées au cours des séances de dialyses, entraîne un état inflammatoire chronique.

La survenue d’infections opportunistes est rare chez les patients hémodialysés. Le degré d’immunodéficience observé est beaucoup moins profond que chez les sujets infectés par le VIH ou traités par immunosuppresseurs. Cependant l'urémique doit être considéré comme un sujet immunodéprimé, exposé aux risques d'infections, de tuberculose et de cancer, et chez lequel les vaccinations ont une efficacité limitée.
      1. HEMODIALYSE


La dialyse est un traitement de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale. Deux techniques sont possibles : l’hémodialyse et la dialyse péritonéale.

Nous ne traiterons que l’hémodialyse chronique qui est le mode de traitement des patients de notre étude.

L'hémodialyse implique la réalisation d'un abord vasculaire, mis à l'extrémité du bras non dominant : soit fistule artério-veineuse, soit pontage artério-veineux par une greffe de matériel synthétique (Goretex®) soit cathéter veineux central à double lumière.

  • Historique

Georg Haas est le premier à avoir réalisé avec succès une hémodialyse chez l’homme en 1924 [Benedum, 6] d’une durée de 15 minutes, un deuxième patient en 1925 durant 30 minutes, puis quatre en 1926. L’évolution des techniques a permis de conduire à l’hémodialyse chronique.

Au milieu des années 50, le Téflon® et le Silastic®, deux matières plastiques, sont mis au point, et permettent à Schribner de créer un dispositif (dit "shunt de Scribner") d’accès vasculaire permanent externe en 1960 [Scribner, 72].

En 1966 Brescia et Cimino réalisent la première fistule artério-veineuse interne entre l’artère radiale est une veine voisine [Brescia, 9].

  • Epidémiologie

L’enquête SROS Insuffisance Rénale Chronique Terminale, réalisé par l'assurance maladie en 2003 détermine le nombre précis de patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale et de dialysés. Avec une prévalence de 513 par million d'habitants, il existe 30 882 patients dialysés (18 047 hommes de 12 835 femmes) en France en 2003. L'âge moyen est de 63 ans [CNAM, 14; CNAM, 15].

En 1999, Jungers et al déterminent une prévalence de 433 par million d'habitants ainsi qu’une incidence de 105 par million d'habitants en Iles de France [Jungers, 34]. Il note que l’incidence a augmenté de 4% par an entre 1995 et 1999.

En Allemagne elle est de 546 par million d'habitants, et 298 par million d'habitants en Angleterre.

  • Indications

La dialyse s’impose lorsque le débit de filtration glomérulaire avoisine 10ml/min/1.73m2, ce qui correspond à la perte de 90 % de la fonction rénale.


Indications électives


  • débit de filtration glomérulaire proche de10ml/min/1.73m2

  • apparition de nausées, anorexie, asthénie marquée

  • apport protidique spontanément réduit au-dessous de 0,7g/kg/jour


Indications de nécessité


  • péricardite

  • oedème pulmonaire ou surcharge hydro-sodée ne répondant pas aux mesures usuelles

  • hypertension artérielle incontrôlable

  • encéphalopathie ou polynévrite urémique

  • vomissements répétés

  • hyperkaliémie, acidoses menaçantes

  • urée sanguine > 50 mmol/l

  • fléchissement de la vigilance et des fonctions cognitives, dépression

Tableau 4 : Indications de l’entrée en dialyse [NADME, 56; NADME, 57]

Le traitement d’un patient par hémodialyse doit être préparé plusieurs mois auparavant. Il nécessite une prise en charge psychologique et sur un plan plus technique, une vaccination préventive contre l’hépatite B, la réalisation d’un abord vasculaire sous forme de fistule artério-veineuse (par pontage avec un greffon veineux, ou prothétique). Cette dernière demande un délai de plusieurs semaines voire de plusieurs mois avant son utilisation.

  • Abords vasculaires

Les deux types les plus communs d’abord chronique utilisés pour l’hémodialyse sont la fistule artério-veineuse et la greffe prothétique. Le cathétérisme central est réservé en cas d’impossibilité des deux techniques précédentes.

Afin de déterminer le type d'abord vasculaire le plus adapté à chaque patient il faut réaliser un interrogatoire et un examen clinique des veines, des artères et de l'appareil circulatoire. Il faudra tenir compte également de l’hygiène et des possibilités d’auto surveillance de la fistule.

Les recommandations pour l’indication du type d’abord vasculaire sont présentées par le NFK/DOKI pour les Etats-Unis [NKF-K/DOQI, 58] et par la société francophone de dialyse pour la France [Société Francophone de Dialyse, 76].

  • Fistule artério-veineuse

La fistule représente globalement la meilleure voie d'abord conventionnelle pour l'hémodialyse. Elle nécessite une intervention chirurgicale visant à joindre une artère et une veine native. Elle permet au sang artériel de couler directement dans la veine. La connaissance préalable de la qualité des vaisseaux est indispensable. Le bilan est le plus souvent clinique. Le doute sur la qualité veineuse peut conduire à demander une échographie, mais surtout une phlébographie.

Pour préserver le capital veineux, il est nécessaire d'exiger des différentes équipes soignantes une protection des veines des deux membres supérieurs de tout insuffisant rénal chronique. En pratique, les prises de sang et les perfusions de courte durée (<24 H) de produits non veinotoxiques seront faites sur les veines du dos des mains. Les perfusions de longue durée (>24 H) ou de produits veinotoxiques seront faites au cou, en jugulaire interne ou externe. La ponction de la veine sous-clavière est souvent utilisée en réanimation, mais elle est formellement contre-indiquée chez l'insuffisant rénal chronique car elle provoque des sténoses ou des thromboses entraînant l'impossibilité ultérieure de créer une fistule sur le membre concerné. Les cathéters longs montés dans la veine basilique à partir du coude, sont également à proscrire car ils peuvent aboutir à la perte de la veine basilique et de la veine axillaire.

La fistule placée entre l’artère radiale et la veine céphalique doit être réalisée sur l’avant-bras non dominant. Elle est l’abord vasculaire de choix de première intention en raison des complications moindres. L’anastomose entre l’artère et la veine doit être la plus distale possible afin de préserver le capital veineux du patient. En raison de la pression artérielle, elle crée une dilatation de la veine et une augmentation du débit circulatoire, dont la valeur optimale et de 500 à 700 ml/min pour l’hémodialyse. La veine augmentera en diamètre et ses parois s'épaissiront. Cette maturation nécessite un délai de quelques semaines à quelques mois. Cette fistule sera ponctionnée lors des séances de dialyse.



Image 4 : Fistule artério-veineuse

  • Fistule par greffon prothétique ou greffe artério-veineuse

La greffe artério-veineuse est un vaisseau sanguin artificiel utilisé pour joindre l'artère et la veine. En cas d’impossibilité de réaliser une fistule artério-veineuse en raison d’une mauvaise qualité des veines, un pontage entre le réseau artériel et veineux peut être réalisé par une prothèse synthétique en polytétrafluoroéthylène. Un shunt est créé à l’aide de ce type de prothèse entre une artère et une veine du membre supérieur. Il est situé juste sous la peau afin d’être plus facilement ponctionnable. Il permet de réaliser un abord vasculaire disponible en deux semaines. Cependant, comme nous le montrerons, cette prothèse expose à un risque infectieux plus important que la fistule artério-veineuse.



ARTERE

PROTHESE

Image 5 : Fistule prothétique


  • Cathéter veineux central

L’alternative possible est le cathétérisme d’une veine centrale. Le cathétérisme de la veine fémorale ne peut être utilisé que temporairement en raison du risque septique. L’utilisation d’un cathéter jugulaire interne tunnellisé (risque infectieux moins important que par la voie fémorale et plus confortable pour le patient) peut par contre être permanent. Cette technique expose un risque infectieux encore plus important que les fistules.


Image 6 : Cathéter veineux central



  • Rythme et durée :

Le schéma courant d’hémodialyse est de trois séances de quatre heures par semaine soit douze heures de dialyse hebdomadaire.

Cette fréquence représentant 150 séances d’hémodialyse par an pour chaque patient est une contrainte majeure d’autant plus qu’elle est associée à un régime alimentaire prévenant l’hyperkaliémie et une surcharge hydro-sodée.

De nouvelles modalités de séances courtes de deux heures mais quotidiennes sont en cours d’évaluation.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

similaire:

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconFaculté de Médecine et de Pharmacie Département de Médecine Générale

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconFaculté de Médecine et de Pharmacie Département de Médecine Générale

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconThèse Présentée à la Faculté de Pharmacie de Montpellier

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconLa medecine monastique dans l’occident medieval
«médecine monastique» comme une médecine pratiquée par des moines dans ou à partir d’un monastère. Elle eut son apogée du ixe siècle...

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconMaster 2 Professionnel en Ingénierie de la banque pour les entreprises (Besançon)

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconDes en Pharmacie

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconStage sur le nouveau programme de Tle – Académie de Besançon -11 et 15 juin 2012

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconLa thèse de docteur en pharmacie

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon icon* Convention académique renouvelant et enrichissant celle signée...

Faculte de medecine et de pharmacie de besancon iconU. F. R. De medecine






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
e.20-bal.com