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Institut de Formation des Cadres de Santé – Ile de France
1 rue Cabanis - 75674 PARIS cedex 14
Tél. 01 45 65 73 10 – Fax : 01 45 65 73 11
E-mail : selection-ifcs@ch-sainte-anne.fr
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| DOSSIER D’INSCRIPTION AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2018
Il doit être impérativement rempli informatiquement, imprimé, daté, signé et retourné accompagné des pièces justificatives
Filières : - Infirmière Cadre réservé à l’IFCS
- Médicotechnique :
● Manipulateur en électroradiologie
● Préparateur en pharmacie hospitalière
● Technicien de laboratoire médical
NOM D’USAGE (en majuscules) :
Nom retenu pour la formation
NOM de NAISSANCE (en majuscules) : PRÉNOM :
Date de naissance : Lieu : N° Dép. :
Nationalité : Situation familiale : Nombre d’enfant(s) :
ADRESSE PERSONNELLE :
Adresse : Code postal : Commune :
Tél. personnel : Tél. portable : Mail :
PARTENARIAT UNIVERSITAIRE ENVISAGÉ :
Master 1 Economie sociale et solidaire – santé et médico-social (Paris-Est Marne la Vallée)
Master 1 Sciences de l’éducation, cadres d’intervention en terrains sensibles (Paris Ouest Nanterre)
PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE ENVISAGÉE :
Promotion professionnelle Autre organisme (précisez) :
Personnelle
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR :
ADRESSE :
NOM D’USAGE : NOM DE NAISSANCE :
Prénom :
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DIPLÔMES GÉNÉRAUX ET ÉTUDES :
Scolaires :
- BAC Série (en toutes lettres) :
- A défaut dernière classe suivie :
- Autres diplômes (intitulé complet) :
Universitaires :
- Diplômes (intitulé complet et année) :
DIPLÔMES PROFESSIONNELS :
Filière infirmière :
- infirmier D.E. année :
- infirmier de secteur psychiatrique année :
- infirmier anesthésiste D.E. année :
- infirmier de bloc opératoire D.E. année :
- infirmier puériculteur D.E. année :
Filière médicotechnique :
- manipulateur en électroradiologie médicale année :
- préparateur en pharmacie hospitalière année :
- technicien de laboratoire médical année :
AUTRES DIPLÔMES PROFESSIONNELS (à préciser) :
ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ACTUELLE :
Secteur d’exercice :
Public : Hospitalier Territorial Education Nationale
Privé : ESPIC A but lucratif
Associatif Libéral Armée
Autre (préciser) :
NOM D’USAGE : NOM DE NAISSANCE :
Prénom :
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Secteur d’activité :
Education/enfance
Crèche, pouponnière …………………………………………………………………….
Education nationale ……………………………………………………………………..
PMI ……………………………………………………………..…………………...… ………...
EHPAD ………………………...……………………………………………..……………………...........
Institut de formation ………………..…………………………………………………………….….
Laboratoires (précisez) : …………………………………………………………………………...
MCO
Médecine………………………………………………………..………………………………
Chirurgie…………………………………………….………………………………………….
Obstétrique ……………………………………………………………………………………
Réanimation/néonatalogie………………………………………….………………….
Samu ……………………………………………………………………………………………..
Urgences ……………………………………………………………...…………….. …………
Missions transversales
Soins palliatifs ……………………………………………………………………………...
Polyvalence
Service de suppléance ………………………………………………………………..…
Plateaux techniques
Anesthésie – Bloc ……………………………………..……….…………….……………
Imagerie médicale …………………………………………..………………………….….
Pharmacie …………………………………………..………………………….….…………..
Stérilisation ……………………………………………………………………………….…..
Psychiatrie …………………………………………………………….…………..……………………....
Soins à domicile ………………………………………………………………………………………..
Soins de suite et de réadaptation ……………….………………………………………….…..
Autre (préciser) :………………………………………………………………………………………..
Coordonnées de votre unité :
Nom :
Adresse :
Tél. :
NOM D’USAGE : NOM DE NAISSANCE :
Prénom :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FAISANT FONCTION DE CADRE DE SANTÉ : OUI NON
COORDONNÉES DE L’ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR :
Nom :
Adresse : Tél. :
Nom du site dans lequel vous exercez (si différent de celui noté ci-dessus) :
Adresse : Tél. :
Nom du directeur des soins ou du directeur de l’institut :
Mail : Tél. :
Nom du cadre supérieur :
Mail : Tél. :
Nom du cadre de santé :
Mail : Tél. :
PRÉPARATION AU CONCOURS D’ENTRÉE : OUI NON
Nom de l’organisme :
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Candidats présentant un handicap,
demandant l’aménagement des épreuves de sélection :
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Date : Signature du candidat :
Cadre réservé à l’IFCS
Dossier d’inscription remis en mains propres par le candidat, le (date) :
Signature du réceptionniste,
NOM D’USAGE : NOM DE NAISSANCE :
Prénom :
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RÉCAPITULATIF DU DÉROULEMENT DE LA CARRIÈRE
Joindre les attestations des employeurs
Conformément à l’Arrêté du 16 août 1999 modifiant l’arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé : « Le candidat doit avoir exercé pendant au moins 4 ans à temps plein ou une durée de quatre ans d’équivalent temps plein au 31 janvier de l’année des épreuves de sélection pour être admis à suivre la formation ».
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NOM et ADRESSE de l’EMPLOYEUR |
SERVICES
d'affectation1
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Fonction occupée et quotité de travail (ex 50, 80 %)
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Dates précises des périodes passées dans chaque service :
du au
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Durée
en
mois
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Dates des Interruptions de services supérieures
à un mois2
du au
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Durée
en
mois
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TOTAL en mois
de l’activité professionnelle
réelle
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