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date de publication07.12.2019
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Défi’NeRgie








ENTREPRISES
Aide à l’investissement

Dossier à envoyer en double exemplaires à :

Monsieur le Président du Conseil Régional

Abbaye aux Dames

Place Reine Mathilde

BP 523

14 035 CAEN Cedex

Pièces à retourner constituant le dossier :


  • Cahier des charges et devis des matériels et travaux principaux,

  • Etudes complémentaires relatives à l’investissement (diagnostic, étude de faisabilité)

  • 2 derniers bilans (photocopie liasse fiscale des pages 1 à 11),

  • extrait d’inscription au Registre du Commerce (Kbis) ou au Répertoire des Métiers (de moins de 3 mois),

  • relevé d’identité bancaire (RIB),

  • structure du capital social si liens avec d’autres personnes de droit privé,

  • liste des aides publiques obtenues par l’entreprise durant les 3 dernières années (origine, nature, montant), voir tableau ci-après.

  • Copie de l’arrete prefectorale d’autorisation




Pour tous autres renseignements :


  • Région : 02.31.06.96.91

  • ADEME : 02.31.46.81.00




N.B :

Les informations fournies par l’utilisateur dans le présent formulaire, et celles contenues dans les documents annexés ne sont demandées par la Région qu’aux fins de vérification des conditions d’éligibilité à l’attribution des subventions liées au Fond Défi’NeRGIE, et d’analyse statistique des données.


Le bénéficiaire

Raison sociale :
STATUT JURIDIQUE : Date de création :
REPRESENTE PAR (Nom, Prénom, fonction) :
NOM du Responsable du dossier :
ADRESSE :

N° Rue

VILLE CODE POSTAL

TELEPHONE TELECOPIE

E-MAIL

N° SIRET   .................... .................... Code APE   .......... ....................


ACTIVITES PRINCIPALES :
SECONDAIRES :
Effectifs     .......... Chiffre d'affaires     ………… € Capital : €
Principaux actionnaires (si > 25%) :………………………… Votre entreprise est elle une PME* : oui □ non □

* se référer à la nouvelle définition des petites et moyennes entreprises (PME), entrée en vigueur le 1er janvier 2005.

Programme Technique


A) NATURE DU PROJET (descriptif, objectifs, résultats attendus …)
Ces éléments seront développés dans une note annexe et comprendront le positionnement du projet dans la stratégie de l’entreprise (incidences économiques, création d’emploi…)





B) RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES


Liste des équipements et opérations correspondants

à l'investissement

(joindre les devis correspondants)

Nom des

matériels ou

équipements

Coûts
HT

Nom de

l'entreprise

qui réalisera

















_












Eléments à développer dans note annexe :
C) PLANNING DE REALISATION (joindre planning détaillé si nécessaire)
Le programme d'investissement faisant l'objet de la présente demande sera réalisé entre le .................... et le ....................
Mise en service prévue vers le ....................

D) DECLARATION DES AIDES PUBLIQUES

1) Ensemble des aides dites « de minimis » ayant fait l’objet d’un versement au cours des 3 ans précédant la date de signature de cette déclaration ou aides déjà décidées pouvant faire l’objet d’un versement dans l’avenir concernant le même numéro SIREN :


Description de l’aide

(synthétique)


Date de décision


Montant de l’aide de minimis

Organisme





















































































TOTAL


Le terme de minimis désigne une aide d'Etat versée par tout organisme public en dehors de tout régime d'aide notifié à la Commission européenne.

Les aides de minimis sont qualifiées comme telles dans la convention d’attribution de l’aide.

Le total des aides de minimis ne peut excéder 200 000 euros sur une période de trois exercices fiscaux.

2) Ensemble des aides reçues ou envisagées pour le projet présenté :


Description de l’aide

(synthétique)

Date de décision

Montant de l’aide


Organisme




















































BILANS



A) BILAN ENERGETIQUE


Nature du combustible

Consommation annuelle

AVANT REALISATION

Consommation annuelle

APRES REALISATION

  • Charbon




tonnes




tonnes

  • Fioul lourd




tonnes




tonnes

  • Gaz naturel de réseau




KWh PCS




KWh PCS

  • Electricité




KWh




KWh

  • FOD




KWh PCI




KWh PCI

  • Energie renouvelable *













  • Autres















B) BILAN DECHETS


Nature du déchet

AVANT

APRES

  • Déchets de bois (....................)







  • Papiers/carton







  • Plastiques







  • Autres DIB (...................)







  • Déchets verts







  • Autres déchets









C) BILAN SUR L'ATMOSPHERE





AVANT

APRES

POLLUANTS

en mg/Nm3

en T/an

en mg/Nm3

en T/an

  • Poussières













  • SO2













  • NOx













  • CO2





























D) EAU





AVANT

APRES

POLLUANTS

en

en

en

en

  • DCO













  • DBO













  • MES















D) AUTRE





AVANT

APRES

POLLUANTS

en

en

en

en










































ASPECTS FINANCIERS



A) PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL


  • autofinancement ………………

  • prêt à moyen terme (durée : ………., taux : ………..) ………………

  • crédit-bail (durée : ……….., nom de l’organisme : …………………………) ………………

  • aide du PREMED ………………

  • autre aide publique ………………

  • autres ………………

------------------

TOTAL ………………

  • échéancier indicatif des dépenses,

  • copie de la décision pour les aides déjà obtenues sur le projet.


B) RENTABILITE DE L'INVESTISSEMENT
 Economie financière  Frais d'exploitation supplémentaires

- sur l'énergie - sur l'énergie

- sur les déchets - sur les déchets

- autres - autres
Gain financier annuel net K€ TRB=            ans TRI =            %
C) GAINS QUALITATIFS et autres gains ATTENDUS (environnement, création d'emplois, ...)

D) ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR
Je soussigné,

agissant en qualité de…………………………….ou de représentant dûment mandaté de la société :


  • sollicite pour le programme décrit ci-avant une aide financière




  • certifie l'exactitude de tous les renseignements ci-dessus (parties non grisées)




  • certifie que le programme de travaux décrit ci-avant n'a pas fait l'objet d'un début de réalisation et qu'en particulier aucune commande s'y rapportant n'a été passée avant ce jour.




  • certifie sur l'honneur être en situation régulière à l'égard de la réglementation en vigueur, notamment sociale, fiscale et environnementale.


Cachet et signature Fait à , le

ATTENTION : POUR RECEVOIR UNE AIDE FINANCIERE
ATTENDRE L'ACCUSE RECEPTION AVANT DE COMMANDER LES TRAVAUX

*



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Adresse : N° Rue iconAdresse : 23 rue Lorenzaccio, 38100 Grenoble

Adresse : N° Rue iconAdresse : 78, rue de Varenne 75349 paris 07 sp

Adresse : N° Rue iconAdresse professionnelle : 39 Rue de l’Université, 34000 Montpellier






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