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date de publication27.11.2019
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Région Hauts – de – France

Direction de la Recherche, de l’Enseignement Supérieur,

des Formations Sanitaires et Sociales

« 1 –PRIMER »

Action 3 : valorisER
Remise de Prix Scientifiques Régionaux
Dossier de Demande – Prix régional du Doctorat



Cadre réservé à l’instruction

Date d’arrivée :

N° dossier ASTRE :

Edition :




Établissement Demandeur

Nom :

Adresse :

Tél :

Mail :

Référent en charge du dossier :

Adresse :

Tél :

Mail :



Validation du Représentant Légal

Signature :

Date :

cachet :



pièces à joindre au dossier

  1. Rapports des rapporteurs et rapport de soutenance

  2. Avis motivés et argumentés : du Directeur de l’École Doctorale, du Directeur de Laboratoire, du Directeur de thèse, de la Commission Recherche et du Conseil d’Administration ou l’instance équivalente de l’établissement de soutenance.

  3. CV du candidat accompagné des références des principales publications, des brevets, des communications…

  4. Lettre de motivation du candidat



Les dossiers de demande de subvention sont à envoyer :

- en version électronique (PDF et .DOC) à l’adresse : raphael.coipel@hautsdefrance.fr

- et par voie postale à l’adresse ci-dessous :

Région Hauts-de-France

Direction de la Recherche, de l’Enseignement Supérieur et des Formations Sanitaires et Sociales

À l’attention de Monsieur Camille KUPISZ

151, avenue du Président Hoover

59155 LILLE CEDEX

I – Généralités





Thèse

Titre de la Thèse :

Date de soutenance :

cotutelle :

Établissement délivrant le diplôme :

Établissement qui propose le candidat :

Allocation de thèse (Région, bourse ministérielle, européenne, ADEME, CIFRE…) :

Participation éventuelle à un programme de recherche national ou international :




Candidat

Civilité :  Madame  Monsieur

Nom :


Prénom :


date de naissance :

Établissement universitaire de rattachement :

(adresse, code postal, pays, téléphone, courriel)

Fonction au sein de l’établissement :

Laboratoire de rattachement :

(Directeur(trice), adresse, code postal, pays, téléphone, courriel)

Adresse personnelle :

(adresse, code postal, pays, téléphone, courriel)

École doctorale :

(Directeur(trice), adresse, code postal, pays, téléphone, courriel)

Diplômes :

Situation professionnelle actuelle :



Encadrant

Civilité :  Madame  Monsieur

Nom :


Prénom :


Téléphone :

Courriel :

Établissement universitaire de rattachement :

(adresse, code postal, pays, téléphone, courriel)

Fonction au sein de l’établissement :

Laboratoire de rattachement :

(Directeur(trice), adresse, code postal, pays, téléphone, courriel)


II– THESE



a/Domaine(s) scientifique(s) concerné(s)
 Biologie – Santé  Environnement – Energie

 Sc. & Techno. de l'Info. et de la Com.  Sciences Humaines et Sociales

 Agro - Alimentaire  Mathématiques



Autres :

b/Lien entre la thèse et les stratégies de recherche
Cohérence avec les Stratégies de Recherche Innovation
Cocher le ou les domaines d’Activités Stratégiques ou axes de spécialisations des stratégies de Spécialisation Intelligente (SRI-SI et S3) en lien avec la manifestation :
  Transports, écomobilité et véhicules intelligents  Chimie, Matériaux et Recyclage

  Santé et Alimentation  Images Numériques et Industries Créatives

  Ubiquitaire et Internet des objets  Énergie

 SHS/Innovation sociale  Bioéconomie et bioraffineries
Et/ou Cohérence avec les thématiques de l’I-SITE :
 « Precision Human Health »

 « Science for a Changing Planet »

 « Human-Friendly Digital World »
c/ Inscription de la thèse dans les priorités régionales :

d
Préciser l’inscription dans les priorités
/Lien de la thèse avec d’autres projets
Cocher le ou les domaines concernés :


  • Partenariat public privé




  • Projets à vocation européenne ou internationale




  • Projets impliquant un partenariat entre plusieurs laboratoires




  • Appels à projets régionaux




  • CPER




  • Projet européen




  • Programmes d’excellence (Labex Equipex, PIA, I-SITE)




  • Projets à vocation transdisciplinaire




  • Projets en partenariat financier ou technique avec des collectivités locales



  • A
    Préciser le ou les liens avec d’autres projets

    utres :


Résumé de la thèse

(résumé court et non technique destiné à la promotion vulgarisée du sujet) (5000 signe max.)






Argumentaire court sur l’originalité du sujet et de la contribution personnelle du doctorant 







Argumentaire court sur l’interdisciplinarité des recherches







Argumentaire court sur l’apport des recherches à l’économie ou à la société en Hauts-de-France 







Argumentaire court sur l’impact des travaux au niveau régional, national et international :






descriptif du projet envisagé avec l’obtention du prix :







Actualité et perspectives





« 1 –PRIMER »

Action 3 : valorisER
Remise de Prix Scientifiques Régionaux
Dossier de Demande – Prix régional du Doctorat – Annexe



Dossier de Demande de Subvention

Dans le cadre de l’obtention du prix de thèse et en contrepartie du soutien financier accordé par le Conseil régional Hauts-de-France :
Je soussigné(e) :
agissant en qualité de :
Nom de la structure :
atteste :


  • Faire apparaître le logo1 de la Région Hauts-de-France et mentionner systématiquement sa participation financière dans toutes opérations liées à l’obtention du présent prix,




  • S’engager à recevoir physiquement son prix lors d’un événement organisé/lié à la Région Hauts-de-France,




  • Utiliser le prix suivant les conditions édictées dans le règlement du dispositif 1-PRIMER Action 3 Valoriser.




  • Transmettre à la Direction Recherche Enseignement Supérieur et Formations Sanitaires et Sociales les pièces justificatives permettant à la Région Hauts-de-France d’évaluer le bon usage du prix.


Fait à le / /

Signature du représentant légal

1 Le logo et la charte graphique de la Région Hauts-de-France sont disponibles sur son site Internet http://www.hautsdefrance.fr/charte-graphique/




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