Adresse postale du siege social de l’exploitation

Formulaire de demande de subvention INVESTISSEMENTS LIES A L’ENJEU DE QUALITE SANITAIRE ET DE BIOSECURITE DANS LES ELEVAGES AVICOLES DANS LE CADRE DU PLAN DE LUTTE CONTRE L’INFLUENZA AVIAIRE 1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Obligatoire) Attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises  Pas de numéro SIRET attribué (pour les installations en cours) NOM DU DEMANDEUR :  M  Mme  Raison sociale, organisme |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Représentant légal et fonction : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE POSTALE DU SIEGE SOCIAL DE L’EXPLOITATION : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| code postal : |__|__|__|__|__| commune |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SITUATION DU SIEGE DE L’EXPLOITATION : Montagne Hors montagne STATUT JURIDIQUE :  Exploitant individuel  Société  Autre NOM Prénom de la personne en charge du suivi du projet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| portable: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Courriel :________________________________________________________ NOM et prénoms des associés exploitants ou de l’exploitant individuel Numéro pacage Si JA, préciser si installé ou en cours d’installation et date de naissance Situation de l’exploitation vis-à-vis de la règlementation GESTION DES EFFLUENTS :  Hors zone vulnérable  Zone vulnérable historique  Nouvelle Zone vulnérable 2012  Nouvelle zone vulnérable 2015 Situation de l’exploitation après projet vis-à-vis de la réglementation : soumise au règlement sanitaire départemental (RSD)  oui  non soumise à la règlementation sur les installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE) :  déclaration  enregistrement  autorisation  non soumise  joindre les justificatifs si l’exploitation est une ICPE avant ou après projet 2 - PLAN PREVISIONNEL D’INVESTISSEMENT POUR UNE PERIODE DE 5 ANS a) Description des projets d’investissements prévisionnels de l’exploitation pour les 5 prochaines années (nature des investissements projetés, objectifs poursuivis, gains attendus ...) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ b) Programme d’investissement prévisionnel sur 5 ans  Investissements projetés Montant prévisionnel année 1 année 2 année 3 année 4 année 5 3 – DESCRIPTION DU PROJET sur lequel porte la demande d’aide a) Description du projet et lien avec la mise en œuvre du plan de biosécurité sur l’exploitation : espèces et effectifs concernés, bâtiment envisagé, aménagements, construction neuve, démolition, surface, type de logement, utilisation du bois... Expliquez en quoi ces investissements répondent à la mise en œuvre du plan de biosécurité sur l’exploitation et à l’amélioration des conditions sanitaires exigées. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ b) Date prévisionnelle de réalisation du projet Date prévisionnelle de début des travaux : |__|__|__|__|__|__|__|__| Date prévisionnelle de fin des travaux : |__|__|__|__|__|__|__|__| c) Localisation du projet, si différente du siège de l’exploitation |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 4 - DEPENSES PREVISIONNELLES hors gestion des effluents  : Pour renseigner le détail des dépenses prévisionnelles, chaque devis doit être numéroté à la main et le numéro doit être reporté dans les tableaux. Sous-opération 1 - Investissements liés à l’enjeu de qualité sanitaire et de biosécurité des élevages avicoles Investissements nécessaires dans le cadre d’un réaménagement global de l’exploitation lié à la mise en œuvre de l’arrêté de biosécurité 2- Logement des animaux et annexes 3- Investissements visant à l’autonomie alimentaire : fabrication d’aliments à la ferme 4 – Investissements visant à la gestion de l’eau ou de la performance énergétique Numéros des devis Montant HT des devis Numéros des devis * Montant HT des devis Numéros des devis Montant HT des devis Numéros des devis Montant HT des devis Réseaux divers Terrassements, fondations Gros œuvre, maçonnerie, bardage Aménagements extérieurs (hors voiries) Matériels et équipements fixes Equipements d’insertion paysagère  Plomberie Couverture, charpente Electricité Sous-totaux HT Montant global des dépenses du projet hors gestion des effluents (avant plafonnement éventuel): ___________________________€ 5 - DEPENSES PREVISIONNELLES : gestion des effluents  : Pour renseigner le détail des dépenses prévisionnelles, chaque devis doit être numéroté à la main et le numéro doit être reporté dans les tableaux. Numéros des devis Montant HT des devis (€) Démolition d’ouvrages existant Terrassements, fondations Construction d’ouvrages de stockage des effluents Clôtures Couverture d’un ouvrage de stockage des effluents Réseaux Matériels et équipements fixes Dispositif de traitement des effluents Gestion des effluents : TOTAL DES DEPENSES PREVISIONNELLES AVANT abattement éventuel et AVANT plafonnement 6 –FRAIS GENERAUX Les prestations immatérielles de conception du projet et/ou sa maîtrise d’œuvre sont éligibles dans la limite de 10% des montants des investissements matériels. Ces prestations constituent les « frais généraux ». Les diagnostics énergétiques et les études de dimensionnement des ouvrages de gestion des effluents d’élevage entrent dans la catégorie des frais généraux. Détailler la nature de la dépense effectuée ou prévisionnelle : Nature de la dépense entreprise numéro du devis ou de la facture Montant HT en € TOTAL DES FRAIS GENERAUX : 7 – PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en euros Région Languedoc Roussillon Midi Pyrénées |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|€ Autres financeurs publics (à préciser) : |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|€ Auto-financement |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|€ Total général |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|€ Si vous bénéficiez d’un prêt bonifié ou d’un certificat d’économie d’énergie, précisez ci-dessous les investissements concernés et les montants. 8 –COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE  Dans le tableau ci-dessous, indiquez, pour chaque pièce : si elle est jointe à votre demande, ou si elle ne correspond pas à votre situation ou votre projet (="sans objet"). Concerne… Pièces Pièce jointe sans objet Tous les demandeurs Exemplaire original de la demande complété et signé  Devis estimatifs détaillés des travaux ou investissements, classés par type d’investissement et numérotés  Liasse fiscale (partie 1 et 2 bilan) ou bilan certifié par le comptable agréé du dernier exercice clos   Ou, en l’absence de comptabilité tenue par un comptable agréé, les justificatifs en remplacement du critère des "fonds propres positifs" : ou ou - copie des déclarations fiscales de TVA au forfait (CA12) des trois dernières années   - ou copie de la dernière déclaration fiscale de TVA (CA12) et attestation(s) bancaire(s) indiquant le montant de l’annuité des prêts professionnels LMT (durée d’amortissement supérieure à 2 ans) pour l’année en cours ou la dernière année ou  ou  Attestation fiscale, formulaire n°3666 à télécharger sur : http://www.impots.gouv.fr (en société : de la société et de chacun des associés)  Relevé d’identité bancaire ou copie lisible   Tous les projets de travaux Plan de situation et plan de masse des travaux  Plan des aménagements intérieurs Tous les plans du permis de construire   Tous (sauf en l’absence d’activité d’élevage avant le projet) Situation de l’exploitation en matière de gestion des effluents avant projet (PréDexel ou élément du Dexel)   Tous (sauf si le diagnostic avant projet reste valable après projet) Dexel ou PréDexel après projet   Obligatoire pour certains investissements. Lorsqu’il n’est pas obligatoire, le diagnostic peut être joint pour appuyer la cohérence du projet et être subventionné Diagnostic énergie-GES (gaz à effet de serre) de l’exploitation   Selon le projet Arrêté de permis de construire ou récépissé de déclaration de travaux   Dès lors que l’élevage ou le stockage de fourrages atteint les seuils ICPE (avant et/ou après projet) Arrêté d’autorisation ou récépissé d’enregistrement ou de déclaration ICPE (avant et/ou après projet)   Si le demandeur n’est pas propriétaire des terrains ou des bâtiments, y compris si le propriétaire est un associé. Autorisation du propriétaire (annexe 1)   Si le demandeur a une forme sociétaire K-bis   exemplaire des statuts   La Région pourra demander des éléments supplémentaires pour instruire votre demande. 9 - mentions legales La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. 10 - engagements du demandeur Je soussigné (Pour les GAEC : nom et prénom de tous les associés) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité. certifie (certifions) l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.  Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides de la mesure « Investissements liés à l’enjeu de qualité sanitaire et de biosécurité dans les élevages avicoles dans le cadre du plan de lutte contre l’influenza aviaire ». Je déclare et atteste (nous attestons) sur l’honneur :  ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements,  avoir pris connaissance des points de contrôle spécifiques à ce dispositif d’aide figurant dans la notice d’information annexée au présent formulaire,  être à jour de mes cotisations sociales et fiscales, y compris du paiement des redevances émises par les Agences de l’eau,  avoir pris connaissance du règlement d’intervention relatif à la mesure,  l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d’investissement,  le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social,  ne pas avoir obtenu d’aide pour ce même projet au titre de la mesure du Programme de Développement Régional 2014-2020. Je m’engage (nous nous engageons) sous réserve de l’attribution des aides à :  informer la Région de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements ;  permettre et faciliter l’accès à mon entreprise aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l’ensemble des paiements que je sollicite pendant au minimum cinq ans à compter du dernier paiement de l’aide publique,  ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau « financement du projet »,  détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l’opération, demandé par l’autorité compétente pendant 10 années à compter du dernier paiement de l’aide publique : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité.  poursuivre mon (notre) activité (agricole) pendant une durée de 5 ans à compter du dernier paiement de l’aide publique,  maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter du dernier paiement de l’aide publique. Les équipements peuvent toutefois être renouvelés (sans aide publique) dès lors qu’ils répondent aux mêmes objectifs que ceux initialement financés ;  me soumettre à l’ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l’octroi de l’aide ;  respecter les normes minimales dans le domaine de l’environnement, de l’hygiène et du bien être des animaux attachés à l’investissement objet de l’aide pendant 5 ans à compter du dernier paiement de l’aide publique ;  le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l’autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l’exploitation) en application de l’article L 411-73 du Code rural, Publicité  Je m’engage à : faire état du concours de la Région à faire connaître le soutien de la Région lors des actions de relations avec la presse (dossiers et communiqués de presse, conférences de presse, etc…) en étroite concertation avec la Région. à apposer, sur tout document informatif relatif à l’opération subventionnée, le logo de la Région. Je suis informé(e) (nous sommes informés) : qu’en cas d’irrégularité ou si je ne respecte pas (nous ne respectons pas) mes (nos) engagements, je devrais (nous devrons) rembourser les sommes perçues, majorées d’intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières. Je pourrais (nous pourrons) également être poursuivi(s) et sanctionné(s) sur la base des textes en vigueur. Usage des informations recueillies  Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique. Les destinataires des données sont la Région Languedoc Roussillon Midi Pyrénées. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à la Région. Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature (nom et prénom du gérant en cas de forme sociétaire et de tous les associés pour les GAEC, cachet) NOM DU PORTEUR DU PROJET : N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ANNEXE 1 Autorisation du propriétaire  A compléter si le demandeur n’est pas propriétaire, y compris si le propriétaire est associé de la structure qui demande l’aide. NOM du propriétaire : ou raison sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| code postal : |__|__|__|__|__| commune |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Accord pour la réalisation des travaux : Je, soussigné-e, _____________________________________________________________________ déclare être informé-e et avoir donné mon accord pour la réalisation des travaux décrits dans le projet présenté par _______________________________________________________________________________________ Fait à ______________________________________________________ le : _________________________ Signature du propriétaire Merci d’adresser votre demande à l’attention de : Madame la Présidente du Conseil Régional Région Languedoc Roussillon Midi Pyrénées « Investissements influenza aviaire » Adresse : Eleveurs des départements 11 – 30 – 34 - 48 – 66 Site de Montpellier 201, av. de la Pompignane 34064 – Montpellier cedex 2 Eleveurs des départements 9 – 12 – 31 – 32 -46 – 65 -81 – 82 Site de Toulouse 22, bd du Maréchal Juin 31406 – Toulouse cedex 9 Rappel : Seuls les dossiers entre 3 000 € HT et 5 000 € HT peuvent être présentés dans le cadre de ce dispositif. Les dossiers > 5 000 € HT sont orientés sur la mesure 411 élevage du PDR LR (dépôt auprès des DDTM). Contacts : Eleveurs des départements 11 – 30 – 34 - 48 – 66 Nathalie DAUDER 04.67.22.68.88 nathalie.dauder@regionlrmp.fr Eleveurs des départements 9 – 12 – 31 – 32 -46 – 65 -81 – 82 Sylvie BELAAKALIA 05.61.33.52.57 sylvie.belaakalia@regionlrmp.fr page sur

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