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1 - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Obligatoire) Attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises Pas de numéro SIRET attribué (pour les installations en cours) NOM DU DEMANDEUR : M Mme Raison sociale, organisme |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Représentant légal et fonction : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE POSTALE DU SIEGE SOCIAL DE L’EXPLOITATION : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| code postal : |__|__|__|__|__| commune |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SITUATION DU SIEGE DE L’EXPLOITATION :
STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Société Autre NOM Prénom de la personne en charge du suivi du projet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| portable: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Courriel :________________________________________________________
Situation de l’exploitation vis-à-vis de la règlementation GESTION DES EFFLUENTS : Hors zone vulnérable Zone vulnérable historique Nouvelle Zone vulnérable 2012 Nouvelle zone vulnérable 2015 Situation de l’exploitation après projet vis-à-vis de la réglementation :
déclaration enregistrement autorisation non soumise joindre les justificatifs si l’exploitation est une ICPE avant ou après projet 2 - PLAN PREVISIONNEL D’INVESTISSEMENT POUR UNE PERIODE DE 5 ANS a) Description des projets d’investissements prévisionnels de l’exploitation pour les 5 prochaines années (nature des investissements projetés, objectifs poursuivis, gains attendus ...) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ b) Programme d’investissement prévisionnel sur 5 ans
3 – DESCRIPTION DU PROJET sur lequel porte la demande d’aide a) Description du projet et lien avec la mise en œuvre du plan de biosécurité sur l’exploitation : espèces et effectifs concernés, bâtiment envisagé, aménagements, construction neuve, démolition, surface, type de logement, utilisation du bois... Expliquez en quoi ces investissements répondent à la mise en œuvre du plan de biosécurité sur l’exploitation et à l’amélioration des conditions sanitaires exigées. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ b) Date prévisionnelle de réalisation du projet Date prévisionnelle de début des travaux : |__|__|__|__|__|__|__|__| Date prévisionnelle de fin des travaux : |__|__|__|__|__|__|__|__| c) Localisation du projet, si différente du siège de l’exploitation |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 4 - DEPENSES PREVISIONNELLES hors gestion des effluents
5 - DEPENSES PREVISIONNELLES : gestion des effluents
6 –FRAIS GENERAUX Les prestations immatérielles de conception du projet et/ou sa maîtrise d’œuvre sont éligibles dans la limite de 10% des montants des investissements matériels. Ces prestations constituent les « frais généraux ». Les diagnostics énergétiques et les études de dimensionnement des ouvrages de gestion des effluents d’élevage entrent dans la catégorie des frais généraux. Détailler la nature de la dépense effectuée ou prévisionnelle :
7 – PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET
Si vous bénéficiez d’un prêt bonifié ou d’un certificat d’économie d’énergie, précisez ci-dessous les investissements concernés et les montants. 8 –COMPOSITION Dans le tableau ci-dessous, indiquez, pour chaque pièce :
La Région pourra demander des éléments supplémentaires pour instruire votre demande. 9 - mentions legales La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. 10 - engagements du demandeur Je soussigné (Pour les GAEC : nom et prénom de tous les associés) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité. certifie (certifions) l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides de la mesure « Investissements liés à l’enjeu de qualité sanitaire et de biosécurité dans les élevages avicoles dans le cadre du plan de lutte contre l’influenza aviaire ». Je déclare et atteste (nous attestons) sur l’honneur : ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance des points de contrôle spécifiques à ce dispositif d’aide figurant dans la notice d’information annexée au présent formulaire, être à jour de mes cotisations sociales et fiscales, y compris du paiement des redevances émises par les Agences de l’eau, avoir pris connaissance du règlement d’intervention relatif à la mesure, l’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d’investissement, le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, ne pas avoir obtenu d’aide pour ce même projet au titre de la mesure du Programme de Développement Régional 2014-2020. Je m’engage (nous nous engageons) sous réserve de l’attribution des aides à : informer la Région de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements ; permettre et faciliter l’accès à mon entreprise aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l’ensemble des paiements que je sollicite pendant au minimum cinq ans à compter du dernier paiement de l’aide publique, ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau « financement du projet », détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l’opération, demandé par l’autorité compétente pendant 10 années à compter du dernier paiement de l’aide publique : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité. poursuivre mon (notre) activité (agricole) pendant une durée de 5 ans à compter du dernier paiement de l’aide publique, maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter du dernier paiement de l’aide publique. Les équipements peuvent toutefois être renouvelés (sans aide publique) dès lors qu’ils répondent aux mêmes objectifs que ceux initialement financés ; me soumettre à l’ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l’octroi de l’aide ; respecter les normes minimales dans le domaine de l’environnement, de l’hygiène et du bien être des animaux attachés à l’investissement objet de l’aide pendant 5 ans à compter du dernier paiement de l’aide publique ; le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l’autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l’exploitation) en application de l’article L 411-73 du Code rural, Publicité Je m’engage à :
Je suis informé(e) (nous sommes informés) :
Usage des informations recueillies Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique. Les destinataires des données sont la Région Languedoc Roussillon Midi Pyrénées. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à la Région. Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature (nom et prénom du gérant en cas de forme sociétaire et de tous les associés pour les GAEC, cachet) NOM DU PORTEUR DU PROJET : N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ANNEXE 1 Autorisation du propriétaire A compléter si le demandeur n’est pas propriétaire, y compris si le propriétaire est associé de la structure qui demande l’aide. NOM du propriétaire : ou raison sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ADRESSE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| code postal : |__|__|__|__|__| commune |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Accord pour la réalisation des travaux : Je, soussigné-e, _____________________________________________________________________ déclare être informé-e et avoir donné mon accord pour la réalisation des travaux décrits dans le projet présenté par _______________________________________________________________________________________ Fait à ______________________________________________________ le : _________________________ Signature du propriétaire Merci d’adresser votre demande à l’attention de : Madame la Présidente du Conseil Régional Région Languedoc Roussillon Midi Pyrénées « Investissements influenza aviaire » Adresse :
Contacts :
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![]() | ![]() | «cadre de candidature» doit être complété, toutes les cases blanches doivent être renseignées. IL doit être fourni en format informatique... | |
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