DIRECTION DE LA VIE ASSOCIATIVE
ET DES RELATIONS INTERNATIONALES
Formulaire simplifié de demande de subvention municipale
Année 2015
Association :
Première demande Renouvellement de la demande
Montant sollicité :
Date limite de dépôt : 15 septembre 2014
Le dossier complété, accompagné des pièces à joindre, peut être transmis, dès à présent, à la Direction de la Vie Associative et des Relations Internationales par mail (sous format Word) à : vie.associative@mairie-aubervilliers.fr
FICHE D’IDENTIFICATION
Nom déclaré en préfecture :
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Adresse du siège social :
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Tél. fixe :
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Tél. mobile :
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Courriel :
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Site internet :
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Adresse de gestion (si différent du siège social):
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Personne chargée du dossier de demande de subvention :
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Madame
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Monsieur
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Nom :
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Prénom :
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Téléphone :
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Courriel :
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Fonction dans l’association :
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Identifiant de l’association
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Numéro RNA1 (W + 9 chiffres) :
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W
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Numéro Siret2 (14 chiffres) :
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Numéro APE (4 chiffres et 1 lettre) :
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Vie démocratique
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Date de la dernière Assemblée Générale (JJ/MM/AAAA) :
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Le conseil d’administration a été nommé le (JJ/MM/AAAA) :
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Membres du bureau :
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Nom
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Prénom
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Président(e)
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Madame
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Monsieur
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Secrétaire :
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Madame
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Monsieur
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Trésorier(e) :
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Madame
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Monsieur
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Autres membres :
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Madame
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Monsieur
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Secteur d’activité (plusieurs choix possible)
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Animation de quartier
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Arts de la table
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Culture
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Danse
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Défense des droits
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Ecologie urbaine
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Economie sociale et solidaire
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Education populaire
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Enfance et jeunesse
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Enseignement
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Formation et Insertion socioprofessionnelle
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Loisirs
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Médiation
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Musique
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Organisation de migrants
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Pratiques audiovisuelles, médiatiques et graphiques
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Protection animale
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Santé
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Social et solidarité
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Solidarité Internationale
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Sport
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Théâtre
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Vie civique et histoire
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SYNTHESE DES ACTIVITES DE L’ASSOCIATION EN 2014 (finalisées, en-cours, ou prévus).
Activités menées :
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Principaux partenaires
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Si vous disposez de documents comptables pour l’année 2014, merci de les joindre.
PROJET D’ACTIVITE DE L’ASSOCIATION EN 2015
Activités prévues (mettre en avant les actions pour lesquelles la subvention est demandée) :
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Principaux partenaires
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Territoire d’intervention :
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toute la ville
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une partie de la ville
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Publics bénéficiaires (plusieurs choix possible) :
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Seniors
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Adultes
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Jeunes adultes (18-25 ans)
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Jeunes
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Enfants
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Tout public
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Autre catégorie :
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MOYENS D’ACTION
Moyens humains de l’association au 31 décembre 2013
Nombre de bénévoles 3
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Nombre d’adhérents résidents à Aubervilliers
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Nombre total d’adhérents
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Nombre de salariés équivalent temps plein 4
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Votre association a-t-elle fait appel à la bourse du bénévolat :
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Oui
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Non
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Financement de l’association
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2014
(jusqu’au 30 juin 2014)
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2015 (prévisionnel)
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Oui
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Non
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Si oui, quel est le montant ?
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Oui
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Non
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Si oui, quel est le montant ?
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par ses fonds propres
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Adhésions, cotisations …
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Recettes à l’initiative de l’association
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aides municipales
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Subvention municipale
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Subvention à titre exceptionnel
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Emploi aidé
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FIL
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autres financements publics
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Conseil régional Ile-de-France
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Conseil général de la Seine Saint-Denis
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CUCS
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ACSE
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Autres (préciser) :
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financements privés
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Mécénats (préciser) :
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Sponsoring (préciser) :
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Fondations (préciser) :
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Recettes totales
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Aides en nature : Valorisation des apports de la Ville jusqu’au 30 juin 2014
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Oui
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Non
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Participation aux formations pour les dirigeants associatifs
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Accompagnement aux projets par une ou plusieurs directions de la mairie d’Aubervilliers
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Si oui la ou lesquelles ?
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Mise à disposition de locaux
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Adresse du (ou des) local mis à disposition :
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Mise à disposition de matériel
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Aide à la communication (affiches, tracts, page Internet sur le site de la ville…) :
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Mise à disposition de cars :
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Autres (préciser) :
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DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), (nom et prénom)
Représentant(e) légal(e) de l’association
certifie que l’association est régulièrement déclarée ;
certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics, ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;
demande une subvention de :
précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l’association :
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
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Code Banque
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Code guichet
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Numéro de compte
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Clé RIB
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Fait, le / / 2014 à
Signature
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Page sur
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