Programme de Développement Rural 2014-2020

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE OPERATION 4-1 E « PLAN ENERGIE-CLIMAT » : Investissements productifs énergétiques et climatiques Programme de Développement Rural 2014-2020 Cette demande d’aide une fois complétée constitue, avec l’ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d’aide pour l’ensemble des financeurs de cette opération. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information ainsi que l’Appel à Projet. Veuillez transmettre l’original au Guichet Unique Service instructeur du département du siège de votre exploitation et conserver un exemplaire. Informations réservées aux services instructeurs : NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Date de dépôt de la demande d’aide Date de début d’éligibilité des dépenses (AR) N° administratif de dossier (OSIRIS) I N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__| attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs  Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) DENTIFICATION DU DEMANDEUR VOTRE STATUT JURIDIQUE : __________________________________________________________________________ (Exploitant agricole individuel, société agricole ou groupement, CUMA, établissement d’enseignement ou de recherche mettant directement en valeur une exploitation agricole…) VOTRE RAISON SOCIALE (pour les personnes morales) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| REPRESENTANT LEGAL : NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fonction : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : _________________________________________________________________________________________________________ permanente du demandeur Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _____________________________________________________________________________ Téléphone fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse mail : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDE  Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le GUSI connait ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide : BIC : |__|__|__|__|| |__|__| |__|__| |__|__|__| IBAN : |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Quelle que soit la nature juridique du demandeur : Liste des détenteurs de capital Nom prénom JA (*) oui/non Date de naissance Part du capital détenu % Si JA projet prévu au PE ? oui/non (*) JA = Jeune agriculteur de moins de 40 ans à la date de dépôt de la demande, ayant bénéficié des aides nationales à l’installation et disposant d’un Plan d’Entreprise de moins de moins de 4 ans (ou moins de 5 ans pour les installations réalisées avant le 01/01/2015) qui prend en compte l’investissement sur lequel porte la demande d’aide. La majoration sera calculée au prorata des parts sociales détenues par le jeune agriculteur. Si il n’y a pas de JA parmi les membres de la structure demandeuse (quelle que soit sa nature juridique) : y a-t-il parmi ses membres un ou plusieurs jeunes de moins de 40 ans à la date de dépôt de la demande et qui s’est (se sont) installé(s) il y a moins de 4 ans (ou moins de 5 ans pour les installations réalisées avant le 01/01/2015), après avoir réalisé un Plan de Professionnalisation Personnalisé validé ? oui non Nom prénom Date de naissance Date d’installation Pièce à fournir : - copie de la Carte Nationale d’Identité - certificat d’affiliation à l’AMEXA en qualité de chef d’exploitation, précisant la date d’effet CARACTERISTIQUES DE L’EXPLOITATION a) Localisation du siège de l’exploitation :  Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l’adresse du siège: ____________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________ Cette commune est-elle dans la Zone Montagne (cf. ANNEXE 4 de l’Appel à Projet) : oui  non b) Localisation de la SAU de l’exploitation : - pourcentage de la SAU de l’exploitation située dans une commune de la Zone Montagne|__|__| % - pour les structures collectives (type CUMA) part de la SAU des exploitations associées située dans une commune éligible au dispositif : |__|__|__| % CARACTERISTIQUES DU PROJET a) localisation du projet : Lieu des travaux :  Identique à la localisation du siège de l’exploitation Sinon, merci de préciser l’adresse : ______________________________________________________________________________________________ Département |__||__| Commune |__||__||__||__||__| lieu-dit : ______________________________________ S’il s’agit d’une construction, précisez si vous êtes propriétaire du terrain d’implantation du bâtiment ?  oui  non (si non joindre l’attestation complétée par le propriétaire) b) Description des travaux et du projet : Nature et descriptif succinct du projet (intitulé, présentation synthétique de l’opération, objectifs) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Date d’acquisition envisagée : Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : _____/ 20_____ (mois, année) Date prévue de fin de projet : _____/ 20_____ (mois, année c) Exploitation à orientation élevage : Le projet d’investissement est en lien avec une activité d’élevage de l’exploitation, Citez le type d’élevage concerné par le projet : ____________________________________________ d) Exploitation orientée sur une production végétale à forte valeur ajoutée / ha : Le projet d’investissement est en lien avec une des productions végétales suivantes :  houblon,  asperge,  tabac,  choux,  pommes de terre,  arboriculture,  petits fruits,  légumes,  horticulture,  plantes aromatiques & médicinales,  viticulture e) Diagnostic énergétique : Avez-vous réalisé un diagnostic énergétique ?  oui  non -Si non, le diagnostic devra avoir été réalisé avant la première demande de paiement. -Si oui : Date de réalisation du diagnostic :_____/_____/20_____ (jj/mm/aaaa) Nom du prestataire :___________________________________________________________ Mettez-vous en œuvre la totalité, ou partie, des prescriptions du diagnostic énergétique ?  oui  non Si oui : lesquelles : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Pour ce diagnostic bénéficiez-vous d’une autre aide ?  oui  non Si oui : Nom de l’organisme :________________________(EDF, GDF, collectivités territoriales, ADEME…) Quel est le montant pris en charge ?_________________€ f) caractère innovant du projet : Le projet a-t-il pour effet d’introduire des innovations technologiques ayant ayant un impact positif sur les performances énergétiques de l'exploitation ?  oui non Quelles sont ces innovations : __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ g) Le projet est intégré dans une démarche collective en lien avec les objectifs du dispositif :  oui non Quelle est cette démarche collective (CUMA ou bien investissement individuel dans le cadre d’un projet de territoire associant plusieurs acteurs (GIEE…) : __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ DEPENSES PREVISIONNELLES a) diagnostic énergétique : Code type (cadre réservé au guichet unique) Libellé immatériel Fournisseur à l’origine du devis Montant Total (HT) Diagnostic énergétique Montant Total b) Dépenses prévisionnelles La liste des investissements éligibles est détaillée dans l’appel à projet 2015 n°1 ANNEXE 2 Code type Matériel (cadre réservé au guichet unique) Libellé matériel Nombre de matériel Fournisseur à l’origine du devis (*) Montant Total (HT) Eclairage spécifique lié à l’économie d’énergie (détecteur de présence, système de contrôle photosensible, démarreur électronique…)(*) Système de régulation lié : -au chauffage et à la ventilation des bâtiments, - au séchage et a la ventilation des productions végétales (hors serres). (*) Echangeurs thermiques (*): - type « air-sol » ou « puits canadiens », - type « air-air » ou « VMC double-flux ». Matériaux, équipements, matériels et aménagement pour l’isolation des locaux, des équipements et des réseaux (de chauffage et de ventilation) à usage agricoles, avec priorité pour la mise en œuvre de biomatériaux (*) Matériels et équipements permettant des économies d’énergie pour les postes chauffage et ventilation en bâtiment d’élevage hors-sol : (*) Pompes à chaleur, (hors serres). Equipements liés à un local de production et d’utilisation d’énergie renouvelable, destinée au séchage en grange des fourrages ou d’autres productions végétales. Equipements liés à la production et à l’utilisation d’énergie renouvelable en site isolé (100% de l’énergie produites est valorisée pour les besoins de l’exploitation, aucune cession à des tiers) Montant Total investissements matériel Vous devrez indiquer les dépenses prévisionnelles que vous avez choisies sur la base de la recherche d’un coût raisonnable. Pour cela, trois devis par investissements prévus doivent être fournis à la présente demande. Un seul montant devra être indiqué dans le projet de dépense correspondant au devis le moins cher. Un seul devis est à fournir dans le cas où un référentiel précisant les coûts raisonnables, validé par l’Autorité de Gestion est disponible. (*) Éligible uniquement dans le cadre d’un aménagement de bâtiment existant (cf. Appel à Projet) c) Plan de financement prévisionnel du projet : Financeurs sollicites Montant en € Montant des aides attendues au titre de la présente opération Montant des aides attendues hors la présente opération (1) Sous-total financeurs publics |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € Emprunt (2) Autre Sous-total financeurs privés |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € Auto - financement |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| € TOTAL général = cout global du projet |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| €

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