Adresse : Code postal: ville





télécharger 124.23 Kb.
titreAdresse : Code postal: ville
date de publication13.12.2016
taille124.23 Kb.
typeAdresse
e.20-bal.com > loi > Adresse



logo agence de l\'eau bleu

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE

APPEL A PROJETS 2015 :

ECONOMISER L’EAU

pour l’alimentation en eau potable
Pour faciliter l’instruction de votre dossier, nous vous prions de compléter le présent formulaire de demande d’aide et joindre tous les éléments demandés : leur absence au dossier pourrait engendrer un retard dans l’instruction de votre demande par les services de l’agence.

Votre dossier complet devra parvenir avant le 31 mai 2015 à la délégation de l’agence dont vous dépendez (voir les coordonnées) dans une enveloppe mentionnant : Appel à projets – Economiser l’eau.

En cas de difficulté, prenez contact avec votre délégation pour une aide à la saisie.

ATTENTION : Toute opération d’un montant inférieur à 3 000€ TTC ne pourra faire l’objet d’une aide financière de l’Agence.


OBJET DE LA DEMANDE (résumé)


Demandeur* (nom ou Raison Sociale) :

Intitulé du projet* :

Coût global du projet* :

Demande d’anticipation de travaux : oui précisez au §6 ☐ non

* informations à détailler dans les pages suivantes §1 et 4




Cadre réservé à l’Agence de l’Eau Rhône Méditerranée Corse

  • Dossier reçu le : ……………..…………

Date d’enregistrement : ………………………. N° de dossier DA : ……………………………

  • Dossier complet : oui ☐ non

Pièces complémentaires : - demande effectué le : ……........

- par : …………

- pièces complémentaires reçues le : …………

Observations :

………………….





1 – IDENTIFICATION du demandeur
Nom ou Raison Sociale :

Adresse :

Code postal: ………………… Ville :

N° SIREN/SIRET :

Tel : ……………….. .Télécopie : …………………… Courriel :
Le demandeur a-t-il déjà bénéficié d'une aide de l'agence de l’eau : ☐ oui ☐ non

2 – PERSONNES à CONTACTER
Nom et prénom :

Qualité :

Tel : ……………….. .Télécopie : …………………… Courriel :
Nom et prénom :

Qualité :

Tel : ……………….. .Télécopie : …………………… Courriel :

3 – ORIGINE ET UTILISATION DE l’EAU


Origine de l'Eau

Volume m3/an

Utilisations

Distribution publique

………………...

: ………………………….………

Alimentation autonome

☐ Forage - puits

☐ Rivière, canal, lac
(indiquer son nom)

☐ Mer, étang salé
(indiquer son nom)


………………...

………………...

………………...

………………...

………………...

: ………………………….………

: ………………………….………

: ……………………………….…

…………………………………..

…………………………………..

Autres origines
(à préciser) : …………........


………………...

………………...

………………………..……........

……………………………..…........

TOTAL

………………...






Y a-t-il un/des dispositif/s de comptage du/des prélèvements ? :

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

4 – présentation du projet
Synthèse du projet, qui sera détaillé dans une fiche jointe en annexe.
Il s’agit : d’études de travaux équipements autre (préciser) :
Description sommaire :

Localisation du projet (commune, sous bassin, masse d’eau, …) :

Contrat : indiquer si le projet est intégré dans un contrat de rivière, un SAGE ou un autre contrat avec l’Agence de l’eau :
Coût prévisionnel : € HT (remplir aussi le détail estimatif page 10)

Assujettissement à la TVA : OUI (signer l’attestation en volet 7 du présent document) ☐ NON

Eligibilité au FCTVA :(Fond de Compensation de la TVA – ne concerne que les collectivités)

OUI ☐ NON

5 – liste des piéces A FOURNIR (cochez �� si fourni)
Pièces générales :




Présentation du demandeur (population, développement envisagé, taille de l’entreprise...) et localisation géographique.



Une délibération du demandeur qui sollicite l’aide de l’agence de l’eau.



Le prix de l’eau potable (part AEP) en €/m3 hors taxes et redevances (joindre une facture d’eau détaillée faisant apparaître les parts communales et intercommunales ; à défaut joindre copie des délibérations fixant le prix de l’eau potable et précisant la part fixe annuelle et la part proportionnelle au volume d’eau consommé)



Pour les projets d’investissement portés par une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités territoriales, signer l’engagement relatif à la participation minimale (en volet 6 du présent document)



Pour les Etablissements Publics de Coopération Intercommunale (EPCI) en cas de première demande d’aide ou de modification des statuts, joindre une copie des statuts et arrêté préfectoral associé.



Extrait de la situation au répertoire SIRENE



Pour les associations loi 1901, le formulaire CERFA n° 12156*03 dument complété




6 – demande et engagement
Je soussigné (e) (Nom, Prénom):

agissant en qualité de

autorisé à mener ce projet en vertu

(joindre une copie de la pièce justificative vous autorisant à mener ce projet)


  • sollicite une aide financière de l'agence de l'eau Rhône Méditerranée Corse, pour la réalisation du projet objet de la présente demande,

  • certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis,

  • ☐ sollicite ☐ ne sollicite pas cochez la case correspondante

auprès de l’Agence l’autorisation de démarrage anticipé des travaux, avant notification de la décision d’aide, au motif suivant :

(il est rappelé qu’un démarrage de l’opération entrepris sous votre responsabilité ne saurait préjuger de la décision qui sera prise à l’issue de l’instruction de la demande ; le début d'exécution de l'opération (étude ou travaux

  • m'engage, en cas d'aides publiques sollicitées auprès d'autres organismes, à fournir à l'Agence de l'eau la copie des décisions correspondantes pour versement de l’aide,

  • m’engage à informer l’agence de l’eau en cas de modification du plan de financement ou de toute autre modification du projet tel que décrit ci-dessus et dans les pièces annexées à la présente demande,

  • certifie être en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants,

  • certifie être conforme aux obligations règlementaires, notamment que l’opération répond aux obligations liées à la loi sur l'eau (déclaration ou autorisation) qui la concerne,

  • atteste être maître d’ouvrage de l’opération, et m’engage à utiliser l’aide attribuée au  paiement de prestations facturées,

  • certifie avoir pris connaissance des conditions générales et particulières d’intervention de l’Agence de l’Eau, et m’engage à assumer les obligations faites au bénéficiaire de l’aide en cas d’attribution.



A ........................................, le .........................
Le demandeur (signature et cachet)

7 – ENGAGEMENT DES COLLECTIVITES MAITRE D’OUVRAGE

(à joindre obligatoirement au dossier de demande d’aide pour les opérations d’investissement)

Je soussigné (Nom, Prénom) ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
agissant en qualité de : ……………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………
représentant (Dénomination complète) : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
m’engage à respecter la législation en vigueur en matière de participation minimale de 20% de financement pour les opérations d’investissement (art.76 de la loi 2010-1563 du 16/12/2010).

A , le
Le demandeur (signature et cachet)

8 – ATTESTATION DE NON RECUPERATION DE LA TVA

(à joindre obligatoirement au dossier de demande d’aide lorsque le budget est présenté en TTC)


Je soussigné (Nom, Prénom) ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..…
agissant en qualité de (Qualité) ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
certifie sur l’honneur que (Dénomination complète) …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
ne récupère pas la TVA sur les dépenses à engager au titre du projet (dénomination du projet objet de la demande d’aide)…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………
et sollicite l’aide de l’Agence sur un budget prévisionnel qui s’élève à ………………………….. € TTC.

A , le

Le demandeur (signature et cachet)



Fiche de Projet - N°
jointe à la demande d'aide




Affaire suivie à l'Agence de l'Eau par :




Désignation du projet (rappeler ici le libellé du projet figurant au § 4 de la demande)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Il s’agit : d’études de travaux équipements autre (préciser) :



1. - PRINCIPE ET DESCRIPTIF DU PROJET
1.1. - PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT PROPOSE

(si nécessaire fournir des schémas et joindre des documents annexes)


  • description de la situation actuelle : caractéristiques techniques du système (linéaire total de réseau, type de réseau, date de mise en service, indice linéaire de fuites, rendement du réseau, nombre et volume des ouvrages de stockage, volumes produits, consommés, achetés à d’autres collectivités, schéma altimétrique de fonctionnement, plan général du réseau…) ; principaux problèmes rencontrés, contexte, études réalisées ;

  • volets réglementaire et environnemental : arrêté d’autorisation du prélèvement et arrêté de DUP, avis du service de police de l’eau, avis de l’ARS, avis du CODERST… ;

  • description des études préalables aux travaux prévues ;

  • motivation de la démarche, et description du projet


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………
Si le projet comporte une étude1, fournir le cahier des charges de l’étude et l’estimation des coûts d’études et des couts d’assistance à maîtrise d’ouvrage.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………




1.2. - NATURE MATERIELLE DES TRAVAUX PREVUS : génie civil, principaux équipements avec leur dimensionnement (joindre si possible le descriptif détaillé remis par le constructeur)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………


Un descriptif détaillé est-il joint ? OUI ☐ NON ☐ (cocher la case correspondante)




1.3. - PERFORMANCES ATTENDUES DES EQUIPEMENTS ET OBJECTIFS DE L’OPERATION : % économie d'eau, fiabilité etc...(si nécessaire joindre des documents techniques en annexes)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Estimation du volume d’eau annuel économisé : …………………
Moyens de suivi et d’évaluation projetés pour mesurer l’impact des actions réalisées :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….






2. - PRESENTATION ECONOMIQUE DU PROJET
2.1. – COUT DU PROJET (en Euros Hors taxes)





Ventilation par type d'ouvrage

Génie Civil

Equipements

Total

H.T.







……………………………………………….

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

………………

………………

………………

………………

………………

………………


……………..

………………

………………

………………

………………

………………

………………

……………

……………

…………… ……………

……………

……………

……………
























TOTAUX

………….

…………….

……………..










Coût total des travaux

………..….













Frais d'études

………….













TOTAL GENERAL
(travaux et études)


………….





















2.2.- FINANCEMENT DU PROJET
Pour la part restant à sa charge, l'établissement envisage : (cocher la case correspondante)

☐ un recours à l'emprunt

☐ autofinancement complet
Autres aides publiques :
☐ je déclare ne solliciter aucune autre aide publique sur ce projet 
Dans le cas contraire, compléter le tableau suivant :


organismes

Aide

date d'attribution

Forme (subvention

avance…)

montant

Effective*

prévisionnelle

……………..

………………….

……………

……………

……………….

……………..

………………….

……………

……………

……………….

……………..

………………….

……………

……………

……………….

* dans ce cas fournir la copie des décisions attributives



3. - ETAT D'AVANCEMENT DU PROJET
la réalisation du projet est-elle consécutive à un arrêté préfectoral de mise en demeure ?

OUI ☐ NON ☐
un avant-projet a-t-il été établi ? OUI ☐ NON ☐
un projet d'exécution a-t-il été établi ? OUI ☐ NON ☐
avez-vous lancé un appel d'offres ? OUI ☐ NON ☐
avez-vous choisi un constructeur ? OUI ☐ NON ☐

dans l'affirmative, lequel ?

date prévue ou effective de passation des premières commandes : ………………………
date prévue ou effective de démarrage des travaux ou de l’étude: …………………………….
date prévue pour mise en service des installations ou rendu de l’étude : …………………….
Autres éléments d’échéancier de réalisation : …………………….




4. – LISTE DES DOCUMENTS JOINTS (schémas, plans, devis descriptifs, etc….)
Liste des pièces spécifiques au projet (à joindre) :


  • précisez ici les autres pièces :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….





5. – ENGAGEMENT DU PROJET
Je soussigné (e) (Nom, Prénom) : .................................................................................................
Agissant en qualité de : ................................................................................................................
- atteste que le projet n’est pas engagé à ce jour,
- m’engage à ne pas l’engager avant l’attribution de l’aide sollicitée, sauf autorisation écrite préalable de l’Agence de l’eau,
A ........................................, le .........................
Le demandeur (signature et cachet)



1 Avertissement :

Pour le solde financier des études (essais, mesures ou expériences) le titulaire est tenu de fournir un exemplaire au moins du rapport papier sur lequel figure la mention Etude réalisée avec le concours financier de l’Agence de l’eau RM&C, un exemplaire en pdf autorisant la recherche plein texte ainsi que les autres fichiers numériques. Il l’accompagnera d'un résumé. En application des articles L 124.1 à L 124.8 du Code de l’environnement, les résultats de l’étude devront être mis à disposition du public (hors données confidentielles énumérées par la Convention D’Aarhus) et publiés sur documentation.eaufrance.fr.



similaire:

Adresse : Code postal: ville iconAdresse : Code postal : Ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse : Code postal : Ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse : Code postal : Ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse : Code postal : Ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse Code postal ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse : Code postal : Ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse Code postal et Ville

Adresse : Code postal: ville iconAdresse personnelle (rue, code postal, ville)

Adresse : Code postal: ville iconAdresse personnelle (rue, code postal, ville)

Adresse : Code postal: ville iconAdresse : Place du Recteur Le Moal Code Postal : 35043 Ville : Rennes...






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
e.20-bal.com