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Investissements dans les exploitations agricoles pour la triple performance

économique, sociale et environnementale

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION

Sous-mesure 4.1.1 du Programme de Développement Rural de Basse-Normandie
Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information pour le remplissage du formulaire de demande de subvention pour les investissements dans les exploitations agricoles pour une triple performance économique, sociale et environnementale ( n° cerfa en cours d’attribution).
Transmettez l’original de ce formulaire, accompagné des pièces complémentaires, selon votre situation à votre guichet unique Service instructeur

Votre situation

Votre Guichet Unique Service Instructeur (GUSI)

n°1

- si vous êtes jeune agriculteur ou si votre projet comporte un volet Mise aux normes ou un volet bâtiment :

la Direction Départementale des Territoires (et de la Mer) (DDT(M)) du département du siège de votre exploitation

n°2

- si vous n'êtes pas jeune agriculteur et si votre projet ne comporte aucun volet mise aux normes ou bâtiment :

la Région Basse-Normandie

et conservez-en un exemplaire
A

TTENTION


- toute opération démarrée avant la date de dépôt du dossier complet ne pourra pas être financée (hors frais étude préalable)

- l'accusé de réception du dossier complet ne vaut pas acceptation de l'autorité de gestion


RESERVE A L’ADMINISTRATION

NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

N° OSIRIS : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

DATE DE RECEPTION : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__|




INTITULE DU PROJET :





N° SIRET : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises

N° PACAGE : |__||__||__||__||__||__||__||__|__|

Concerne uniquement les agriculteurs

Dénomination du demandeur : _________________________________________________________

 Aucun numéro pacage attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis)



IMPORTANT : chaque projet doit être accompagné d'une étude économique prévisionnelle selon la base du modèle de l'annexe 1 « modèle type d'étude économique prévisionnelle simplifié»




1 – Identification du demandeur




VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée  Madame  Monsieur

VOTRE STATUT JURIDIQUE :  Exploitant individuel  groupement d'intérêt économique (GIE)

 GAEC  EARL  SCEA  Association

 CUMA  GIEE  Autres : ___________________________ (préciser)

VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : ________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

VOTRE NOM d’usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant)

_______________________________________________________________________________________________________

Votre Prénom : __________________________________________________________________________________________

Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| (à compléter uniquement pour les personnes physiques)


Cadre réservé à l’administration
Nombre de points par critère de sélection
Dossier CUMA ou GIEE = 40 pts
rectangle 2

SMA4




  • pour les personnes morales :




NOM du représentant légal : ___________________________________________________________

Prénom du représentant : _____________________________________________________________________________________________

Sa qualité : ________________________________________________________________________________________________________

NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : _______________________________________________________________________




COORDONNEES DU DEMANDEUR




Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________

permanente du demandeur

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________

 : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mél : ______________________________________________________________________________________________________________




COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDE

Joindre un RIB-IBAN



|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|

IBAN - Identifiant international de compte bancaire
|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__|

BIC - Code d'identification de la banque





Mentions légales




La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire.




2 – caractéristiques du demandeur

  • Pour les personnes physiques (justificatifs à fournir à l'appui de votre demande)

Etes-vous exploitant agricole à titre principal(ATP) ? (voir attestation MSA)  Oui  Non
Etes-vous exploitant agricole à titre secondaire (ATS) ? (voir attestation MSA)  Oui  Non
Etes-vous exploitant depuis moins de 5 ans ?  Oui  Non
Si oui, bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (1)?  Oui  Non

si oui, date de naissance : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| (jj/mm/aaaa)

si oui, date d'installation figurant sur le certificat de conformité : |__||__|/|__||__|/ 2 0 |__||__| (jj/mm/aaaa)

si oui, ce projet s'inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d'installation (DJA) :  Oui  Non

Si non, vous êtes considéré comme nouvel installé (NI) (2),

indiquez la date d'installation figurant sur votre attestation MSA : |__||__|/|__||__|/ 2 0 |__||__| (jj/mm/aaaa)

Cadre réservé à l’administration
Nombre de points par critère de sélection
Dossier ATP = 10 pts

rectangle 31rectangle 32

S1
JA = 30 pts

Ou NI = 10 pts

S2 ou S3




  • Pour les personnes morales (justificatifs à fournir à l'appui de votre demande)




Associé(s) remplissant la condition d'âge(3)

Nom et prénom des associés-exploitants

N° SIRET ou n° PACAGE

Date de naissance

(jj/mm/aaaa)

Jeune
Agriculteur

Exploitant récemment installé (< 5ans)

Projet inscrit dans votre plan d'entreprise




























































































(1) JA : avoir moins de 40 ans au moment du dépôt de la demande d'aide, être installé avec la dotation jeunes agriculteurs, avoir déposé sa demande d'aide à l'installation postérieurement ou simultanément au dépôt de la présente demande d'aide à l’investissement ou être considéré comme installé depuis moins de 5 ans, les investissements doivent s'inscrire dans le projet de développement de l'exploitation agricole (cf. plan d'entreprise).

(2) NI : Nouvel Installé : Installé depuis moins de 5 ans (date d’inscription à la MSA en tant que chef d’exploitation) n'ayant pas bénéficié des aides nationales à l’installation à la date de dépôt du dossier

(3) Avoir au moins 18 ans et n’ayant pas atteint l’âge prévu à l’article D. 161-2-1-9 du code de la sécurité sociale au 1er janvier de l’année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition.


3 – caractéristiques de l’exploitation




A. Localisation du siège social de l'exploitation Identique à la localisation du demandeur

Sinon, merci de préciser l’adresse du siège : __________________________________________________________________

Code postal : |__||__||__||__||__| Commune : ___________________________________________________________

B. Surface agricole de l'exploitation

surface agricole utile (SAU)(4) : |__||__||__| ha

dont surfaces en herbe(4) : |__||__||__| ha

surfaces de légumineuses (4) : |__||__||__| ha

surfaces de protéagineux(4) : |__||__||__| ha

(4) A renseigner sur la base de la déclaration de surface PAC (fournir la dernière lettre de fin d'enregistrement disponible)

ou à défaut, sur la base du relevé parcellaire MSA.

C. Situation à l'égard de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l'environnement (ICPE) et sur les prélèvements d'eau au titre du code de l'environnement

(articles L214-1 à L 214-6 et L512-1 à 512-3)

relève du régime d'autorisation ou de déclaration au titre de la réglementation sur les ICPE

si plusieurs ateliers concernés, veuillez indiquer lesquels : _____________________________________________________

relève du régime autorisation ou déclaration au titre de la loi sur l'eau

ne relève pas de ces réglementations

Cadre réservé à l’administration
Nombre de points par critère de sélection


Dossier Filière animale uniquement (voir 4a),

Si surfaces en herbe + légumineuse et protéagineux ≥ 75% de la SAU = 20 pts
rectangle 33

SMA13
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