Questionnaire d'Identification des acteurs de la cooperation et de la solidarité internationale





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QUESTIONNAIRE D'Identification des acteurs de la cooperation et de la solidarité internationale

CENTRES RITIMO DE LA REGION PACA

1. Identification et coordonnees de l’organisme (! attention il s'agit de la structure locale)

1.1. Sigle de votre organisme :




1.2. Nom exact de votre organisme (tel que figurant au JO pour les associations loi 1901) :


1.3. Adresse  :


Chez (s'il y a lieu)

n° et rue :

BP : …………………………………………Code Postal : |__|__|__|__|__|

Ville : Pays :

Téléphone : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Fax : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Courriel : Site Internet :

1.4. Quels sont les lieux, horaires et conditions d’ouverture au public de votre organisme ?


1.5. Année de création de votre organisme : |__|__|__|__|




1.6. Quelle est la forme juridique de votre organisme ? (ex : association loi 1901, établissement d’enseignement, de recherche, établissement public, syndicat, comité d’entreprise, collectivité territoriale, etc.) …………………




1.7. Votre organisme est-il (! attention il s'agit de la structure locale) :


 national  régional

 départemental  local  autre (précisez) :

1.8. Votre organisme est-il rattaché à une structure centralisée, un collectif, une fédération, un réseau, etc. ?

Si oui, le(s)quel(s) ?



2. Organisation et ressources (! attention il s'agit de la structure locale)

2.1. Indiquez le nom et la fonction du ou des responsables de votre organisme :



2.2. Ressources humaines (! attention il s'agit de la structure locale) :



Nombre d’adhérents personnes physiques (payant cotisation) : ……

Nombre d’adhérents personnes morales (associations, collectivités, etc) payant cotisation : ……

Nombre de salariés affectés à la solidarité internationale : ……

Nombre de bénévoles actifs affectés à la solidarité internationale : ……

Nombre de volontaires (bénéficiant du statut) : ……

2.3. Ressources financières (! attention il s'agit de la structure locale) :

Quel est le budget global annuel (sans valorisation du bénévolat) de votre organisme ?


 moins de 1 500 €

 de 1 500 à 7 600 €

 de 7 600 à 38 000 €

 de 38 000 à 150 000 €

 de 150 000 € à 450 000 €

 450 000 € ou plus (précisez)


2.4. Quelle sont vos principales sources de financement (y compris en nature) ?


 Autofinancement, vente et prestation

 Subvention internationale

 Subvention européenne

 Subvention nationale

 Subvention régionale

 Subvention départementale

 Subvention municipale

 Dons, cotisations ou legs d’entreprises privées et fondations privées

 Dons, cotisations ou legs de particuliers

3. Activités de l’organisme (! attention il s'agit de la structure locale) :




3.1. Résumez en quelques lignes les activités, objectifs et missions de votre organisme.


3.2. Dans quelle proportion vos activités sont-elles orientées vers la solidarité internationale ?


 moins de 20%  de 20 à 49 %  de 50 à 79 %  80% et plus

3.3. Dans quelle(s) zone(s) géographique(s) s’exercent vos activités ? Précisez le pays (obligatoire), la région (ex. 5ème Région Administrative du Mali…), la ville, le village.






3.4. Quels sont les principaux domaines d’activités de votre organisme en France (F) et à l’étranger (E) ? Choisissez 6 domaines maximum dans chacune des deux colonnes France (F) et Etranger (E). Entourez le domaine principal.


F E

Action culturelle

  Création artistique

  Echange culturel

  Promotion des cultures et des langues

Activités économiques

  Appui au développement économique

  Artisanat, petite entreprise

  Commerce équitable

  Coopérative

  Microcrédit-épargne

  Economie solidaire

  Lutte contre les trafics illicites

  Tourisme solidaire

Coopération décentralisée

  Aménagement du territoire

  Appui a la décentralisation

  Appui a la démocratisation

Défense des droits

  Accueil des étrangers

  Assistance juridique

  Droit d’asile

  Droits de l'homme

  Droits de l'enfant

  Droits de la femme

  Droits économiques, sociaux et culturels

  Libertés publiques, liberté d'expression

  Lutte contre le racisme et les

discriminations

F E

Développement rural

  Accès à l’eau et assainissement

  Agriculture, agroforesterie

  Elevage

  Irrigation

  Organisation du milieu (formation

agricole, organisation paysanne)

  Pêche

  Politique agricole

Développement urbain

  Accès à l’eau et assainissement

  Développement social urbain (dsu)

  Equipement collectif

  Habitat

  Organisation des habitants

  Politique de la ville

Education et formation

  Alphabétisation

  Education de base

  Education populaire

  Enseignement secondaire

  Enseignement supérieur

  Formation professionnelle

  Politique de l’éducation

Environnement

  Biodiversité

  Energie

  Gestion des ressources naturelles

F E
  Protection de l'environnement

  Ressource en eau

Information, communication

  Accès aux TIC

  Bibliothèque, centre de documentation

  Campagne d'information

  Education au développement et à la

citoyenneté

  Medias

  Production et diffusion de documents

Intervention d'urgence

  Assistance aux réfugiés et déplacés

  Médecine d'urgence

  Prévention des risques

  Secours alimentaire

  Secours aux sinistres

Santé et hygiène

  Action médicale

  Handicap

  Infrastructure sanitaire

  Malnutrition

  Médicament

  Mst/sida

  Planning familial

  Politique de santé

  Prévention, soins de santé primaires, pmi

  Toxicomanies




3.5. Avec quel(s) principal(aux) moyen(s) d’action les exercez-vous ? 6 choix maximum




 Animation pédagogique

 Appui institutionnel

 Assistance technique

 Chantiers, échanges de jeunes

 Collecte de fonds

 Commerce

 Echange scolaire

 Envoi de volontaires

 Envoi en nature

 Etudes, enquête, recherche

 Financement d’opérations / soutien financier de projets

 Information

 Insertion

 Jumelage

 Logistique

 Montage, accompagnement ou réalisation de projets

 Parrainage

 Plaidoyer (groupe de pression)

 Transfert de technologie
 Autre(s)………………

4. Informations diverses

4.1. Quels sont vos partenaires à l’étranger ? (Citez-les avec le nom du pays),


4.2. Publiez-vous un bulletin d’information, un bulletin électronique ou une revue ?


Titre :

Périodicité :

Si vous êtes rattaché à une structure (collectif, fédération, réseau, structure centralisée…), celle-ci publie-t-elle un bulletin d’information, un bulletin électronique ou une revue ?


Titre : Périodicité :

4.3. Quels sont vos besoins (concernant vos activités ou vos projets en cours) ?





 Conseils en financement

 Echanges / mutualisation

 Evaluation

 Formation générale sur le développement et la solidarité

 Formation méthodologique (montage de projets)

 Information et documentation

 Partenariat (Nord et Sud)

 Autres (précisez) :

Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Il permettra de mettre à jour la base de données et/ou l’annuaire des acteurs de la solidarité internationale de Provence – Alpes- Côte d’Azur.

Merci de compléter l’autorisation de publication ci-dessous :



L’organisme représenté par M

siège social

autorise le réseau Ritimo auquel appartiennent les Centres de Documentation de Marseille et Draguignan à utiliser et à exploiter les informations contenues dans ce questionnaire pour la mise à jour de la base de données [“ Acteurs de la coopération et de la solidarité internationale”], dans les limites fixées par la loi Informatique et Libertés. Ces informations sont consultables dans les centres Ritimo, sur le site Internet Ritimo et Ritimo.paca et, le cas échéant, pourront être publiées dans le cadre de répertoires des acteurs de la solidarité. Le réseau Ritimo garantit l’accès aux données concernant votre organisme, pour information, corrections et mises à jour, conformément à la Loi ci-dessus.

Fait le à
Signature et fonction : Cachet de l’organisme

Afin de répertorier de manière la plus complète possible les organismes, pourriez-vous nous donner les coordonnées (ou joindre une liste sur une feuille à part) d’organisations travaillant dans le domaine de la solidarité internationale ou locale (éducation au développement, échanges culturels, etc.) dans votre ville ou votre département ?



Renvoyer le questionnaire ainsi que l’autorisation de publication et les informations complémentaires (brochure de présentation, revues...) à : Rencontres avec le Tiers Monde 55, avenue du 4 Septembre 83300 Draguignan


rtm@ritimo.org 04 94 68 58 36 http://ritimo.paca.free.fr

Ritimo – janvier 2011



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