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Kit de l'exercice hors convention (EHC).

Document réalisé par UFML en collaboration avec FMF.

Document de renseignements sur l'exercice hors convention.

Modalités pratiques, problématiques spécifiques aux secteurs d'activités, conséquences pour le praticien, pour les patients. Liens vers textes de références.

A la suite de ce document des réunions seront organisées en régions afin de vous écouter, de débattre et d'étudier les possibilités et modalités pratiques de sa mise en œuvre collective.

EXERCICE HORS CONVENTION1

SORTIR DE LA CONVENTION : POURQUOI

Les difficultés récurrentes de l’assurance maladie à faire face à l’évolution des coûts de la pratique médicale ont amené à la création en 1981 du secteur 2, rapidement « verrouillé » en en limitant l’accès à une fraction modeste des médecins. Ces difficultés ont cependant perduré malgré la mise en place consécutive et le développement d’un secteur assurantiel santé complémentaire.

L’indigence tarifaire

La non revalorisation des actes depuis plus de 20 ans aboutit actuellement à une situation intenable au regard de l’évolution des charges des médecins, les amenant à augmenter leur activité (et donc à réduire le temps accordé à chaque patient tout en élargissant leur plage horaire avec une moyenne hebdomadaire d’une soixantaine d’heure), à pratiquer des dépassements les plaçant sous la menace de sanctions administratives, ou à envisager le déconventionnement, à savoir d’une sortie du contrat relationnel les liant à l’assurance maladie.

La faillite des assureurs

La loi dite de « modernisation » du système de santé est portée sur un argumentaire qui, dans l’omission des réalités économiques de la pratique, met en avant de façon mensongère des difficultés d’accès aux soins qui ne seraient, s’agissant des soins médicaux, que financières au regard notamment des compléments d’honoraires des praticiens en secteur 2. L’indigence tarifaire actuelle témoigne pourtant de l’incapacité des assureurs institutionnels (régimes obligatoires) et complémentaires à couvrir à sa juste valeur le risque santé malgré une augmentation constante des cotisations ; la récente réforme des contrats collectifs « responsables » dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel (ANI), témoigne également d’une volonté de développer l’intervention des complémentaires dans la prise en charge de la santé des français tout en en faisant un levier de contrôle et contrainte des pratiques tarifaires.

Une logique de réseau

Bien au delà du seul aspect économique, cette loi porte en elle une volonté d’étatisation par le contrôle administratif des prescriptions et prises en charge, d’encadrement des comportements des patients ; l’avenant 8 en introduisant le fumeux Contrat d’Accès aux Soins validait une prise en charge différenciée selon le statut conventionnel du praticien. Nous assistons aujourd’hui à l’offensive des complémentaires, notamment par l’appel d’offre de Santéclair en chirurgie orthopédique, de développer cette logique de réseau de soins par un agrément d’établissement dont les responsables se verraient de facto responsables des pratiques tarifaires des praticiens y exerçant.

Une réforme idéologique

La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément la relation de soins et ses fondements notamment tels que définis dans l’article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale :

Article L162-2

Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.

La loi dite de « modernisation » du système de santé remet en cause profondément les relations conventionnelles tant par son article 1er que l’article 41 par da création de contrats territoriaux de santé, l’encadrement des négociations conventionnelles par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.

Une relation de soins protocolisée et administrée

La loi dite de « modernisation » du système de santé par le service hospitalier territorial, une généralisation dogmatique du tiers-payant intégral, le dossier médical partagé, l’établissement de listes de « médicaments à utiliser préférentiellement et de prises en charge les plus efficientes » est une remise en cause profonde de la relation de soin, du secret médical, de l’indépendance professionnelle, de la liberté de choix de leurs médecins par les patients.

CE QUE DIT LA LOI EN 2015

  • Selon l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale, la convention est applicable :
    - aux professionnels de santé qui s’installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la convention pour la première fois s’ils en font la demande ;
    - aux autres professionnels de santé tant qu’il n’ont pas fait connaître à la caisse primaire d’assurance maladie qu’ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions.

  • L’article 69 de la convention médicale, le médecin qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention médicale en informe la caisse primaire d’assurance maladie par courrier AR ; sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse.

  • L’article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale affirme le libre choix par le patient de son médecin, sans considération pour le statut conventionnel de ce dernier.

  • Cependant, l’article L.162-5-10 met en place un tarif d’autorité fixé par arrêté ministériel de prise en charge des honoraires, rémunération et accessoires des médecins exerçant hors convention.

  • L’article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale définit les interdictions de pratique de complément d’honoraire ; le II de cet article précise la possibilité conventionnelle de fixer des plafonds de complément d’honoraire dans le cadre d’un exercice conventionné.

  • Tout médecin, quelque soit son statut conventionnel, reste soumis à la loi quant aux conditions d’exercice de la médecine en France telles que définies par l’article L4111-1 du code de la Santé Publique.

  • En particulier, le médecin exerçant hors convention doit fixer ses tarifs avec tact et mesure (article R.4127-53 du code de la Santé Publique) et afficher ses tarifs dans sa salle d’attente (article R.1111-22 du code de la Santé Publique).

  • Le médecin exerçant hors convention dispose toujours de feuilles de soin (outil authentifiant le droit à prise en charge d’un acte au profit d’un assuré), n’est pas tenu de télétransmettre.

  • Le médecin exerçant hors convention « a vocation à concourir [aux missions de service public de permanence de soins] » (Article L. 6314-1 du code de la Santé Publique, 1er alinéa), « selon des modalités fixées contractuellement avec l’ARS ». Ces actes sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels quelque soit le secteur d’exercice du médecin qui le réalise (article L. 162-5-14 du code e la sécurité Sociale).

  • Il convient cependant de rappeler les dispositions sociales conventionnelles (articles 60 et suivant de la convention médicale), les clauses possibles des contrats d’exercice libéral entre établissement et praticiens, notamment quant à un engagement d’activité conventionnée, …

SORTIR DE LA CONVENTION : CE QUE CELA IMPLIQUE

  • Sur la pratique quotidienne :

  • Obligation d’afficher les tarifs en salle d’attente avec la mention :
    « Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité , dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés. 
    Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. 
    Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »

  • Liberté tarifaire dans le tact et la mesure

  • Aucune obligation conventionnelle : télétransmission, ROSP, etc

  • Le médecin exerçant hors convention reste soumis aux dispositions des codes de déontologie, de la sécurité sociale, de la santé publique et du code général des impôts.

  • Pour les patients2 :

  • prise en charge au tarif d’autorité pour les actes < 120 € : 0,61 € chez un médecin généraliste, 1,22 € chez un spécialiste

  • prise en charge au tarif CCAM pour les actes > 120 € : 16% du tarif conventionnel pour les honoraires du praticien exerçant hors convention ; les honoraires et autres frais encourus auprès de praticiens et établissements conventionnés sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels.3

  • Sur les charges :

  • Pour sa couverture assurance maladie le médecin NC n'a que le choix du RSI, l'affiliation à un régime de sécurité sociale étant obligatoire (art L111-2-2 du code de la sécurité sociale)4, la CNAM pouvant refuser l'affiliation au régime des médecins conventionnés réservé comme son nom l'indique aux médecins S1 (art L722-1 du code de la sécurité sociale)5.

  • Il n’y a pas d’impact au niveau de l’assurance RCP,

  • Il est tenu de cotiser à la CARMF mais reste dispensé des cotisations « adossées » à la convention que sont l’ASV et l’ADR (économie de 1 260 € par rapport au S1 et 3 780 par rapport au S2 à laquelle il faut rajouter 0,035% du BNC pour l’ADR) ; en sachant que

  • Un médecin exerçant hors convention revient donc moins cher à l’assurance maladie cette dernière économisant 2 520 € par rapport à un médecin en secteur 1.

  • il doit également cotiser à l’URSSAF sans aucun abattement ou prise en charge (à la manière des S2) les cotisations d’allocations familiales, les contributions CSG et CRDS et la contribution à la formation professionnelle. Les cotisations sont calculées sur les revenus professionnels. Les taux applicables sont de 5,40 % pour les allocations familiales, 7,50 % pour la CSG et 0,50 % pour la CRDS. La contribution à la formation professionnelle correspond à 0,25% du plafond annuel de la Sécurité Sociale soit 94 euros pour 2015 qui prend pour base le plafond 2014 soit 37 548 €) exigible en février 2015. En revanche il est dispensé de cotisation aux URPS (190 € en 2015) en vertu de l’article L4031-2 du code de santé publique 6 qui stipule que la cotisation est due « ...par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel... »

  • Sur un éventuel retour conventionnel :

  • Impossibilité de revenir en secteur 2 restreint à la seule première installation en exercice libéral (article 35.1 de la Convention de 2011).

  • Mais ce même article précise également que ce secteur 2 n’est ouvert également qu’aux « médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d’entrée en vigueur de la présente convention » qui en conservent le bénéfice.

SORTIR DE LA CONVENTION : HOW-TO-DO

En annexe V est proposé un modèle de lettre de sortie de la convention médicale, à adressée par courrier recommandé avec accusé de réception au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de votre lieu principal d’exercice.

Dans le cadre d’une action de déconventionnement « massif », il est recommandé d’adresser cette lettre à un huissier de justice qui ne les transmettra que lorsque les conditions d’envoi seront réunies.

Il nous paraît par ailleurs intéressant d’en adresser une copie pour information à votre conseil départemental de l’ordre des médecins lorsque l’envoi des courriers de déconventionnement seront effectivement adressés à votre CPAM.




ANNEXE I

TEXTES

  • Article 69 de la convention médicale de 2011 :

Article 69

Modalités de rupture d’adhésion

Conformément aux dispositions de l’article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d’assurance maladie.

  • Article L.162-2 du code de la Sécurité Sociale :

Article L162-2

Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.

  • Article L.162-5-10 du code de la Sécurité Sociale :

Article L162-5-10

Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n'adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l'article L. 162-14-2 donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité fixé par arrêté interministériel.

  • Article L.162-5-13 du code de la Sécurité Sociale :

Article L162-5-13

I.- Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-5 ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée, et sauf dans le cas prévu au 18° de l'article L. 162-5.

I bis.- Les tarifs mentionnés au I ne peuvent pas donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux personnes détenues affiliées aux assurances maladie et maternité du régime général en application du premier alinéa de l'article L. 381-30.

II.- La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte, soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, ce plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année précédente.

  • Article L.162-5-14 du code de la Sécurité Sociale :
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