Chambre de Commerce et d’Industrie  Orléans Val de Loiret Technopole 





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Banques rencontrées

agence de

Interlocuteur

Prêts accordés

(oui / non)

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(oui / non)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     







Prêt(s) obtenu(s)

% du taux proposé

Montant

Garanties données

Durée (ans)

Taux variable

Taux fixe

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     






ATTESTATION SUR L’HONNEUR ET AUTORISATION


Je soussigné(e) (prénom, nom)     

Domicilié(e)      


  1. Autorise l’association Loiret Initiative à transmettre aux partenaires impliqués dans le traitement de mon dossier, sans contrepartie financière et limitation de durée, mes coordonnées personnelles et celles de mon entreprise ainsi que les caractéristiques du prêt accordé par Loiret Initiative.




  1. Accepte d’être photographié(e) pour Loiret Initiative dans le cadre d’une utilisation sur supports de communication. J’autorise Loiret Initiative, sans contrepartie financière, à utiliser ces images dans ses différents supports pour une communication au public le plus large.




  1. Atteste sur l’honneur à ce jour :




  • N’avoir jamais été interdit(e) bancaire de chéquier ou de carte de crédit

  • N’avoir jamais été inscrit(e) au Fichier des Incidents Caractérisés de Paiement (FICP)

  • Conformément aux dispositions de l’article 17 de l’arrêté du 24 septembre 1984, n’avoir été l’objet d’aucune condamnation civile ou administrative, de nature à m’interdire :

    • de gérer, administrer ou diriger une personne morale

    • d’exercer une activité commerciale




  1. Avant ce projet d’entreprise faisant l’objet de ma demande de prêt à Loiret Initiative, je déclare :

(cocher la case correspondant à votre situation)
 N’avoir jamais été gérant(e), mandataire social ou administrateur d’une entreprise,

 Avoir été gérant(e), mandataire social ou administrateur des entreprises suivantes :


Nom de l’Entreprise

N° de SIRET












N.B. Toute fausse déclaration entraîne la nullité du dossier et le remboursement immédiat des sommes éventuellement prêtées.

Fait à       Signature (précédée de la mention Lu et Approuvé)

Le      


En application de la loi du 06 janvier 1978 réformée, nous vous informons que les documentations recueillies dans ce guide, sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Elles ne feront l’objet des communications extérieures que pour satisfaire à des obligations légales et règlementaires ou aux sous-traitants ou prestataires techniques dans le cadre de leurs attributions respectives. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant : pour exercer ce droit vous pouvez vous adresser à Loiret Initiative – 17 Boulevard de Châteaudun 45000 Orléans – 02 38 77 89 11

Monsieur Jean-Philippe MEYER

Président de Loiret Initiative

17 boulevard de Châteaudun

BP 639

45 016 ORLEANS Cedex 1
Monsieur le Président,

J’ai l’honneur, par la présente, de solliciter auprès de l’association «Loiret Initiative», plateforme membre de France Initiative,
Un prêt personnel sans intérêt ni garantie
D’un montant de €,
Ce prêt servira notamment (à préciser) :

Il consolidera le projet présenté dans le dossier joint que je transmets au Comité d’Agrément compétent.
Je m’engage sur l’honneur à rembourser personnellement ce prêt pour permettre à l’association de prêter à d’autres porteurs de projets.
Je vous remercie de bien vouloir examiner ma requête et je vous prie de croire, Monsieur le Président, à l’assurance de ma considération distinguée.


Merci de dater et signer votre demande manuscrite

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Informations sur la situation du demandeur d’emploi

pour le prêt nacre
Nom : Prénom :
Niveau de la formation initiale :

  • V Niveau inférieur au CAP, BEP

  • v SD Niveau CAP, BEP ou équivalent

  • V D CAP, BEP sans diplôme

  • IV Niveau bac ou équivalent

  • III Bac + 2

  • I et II Bac + 3 et plus


Dernière date d’inscription sur la liste des demandeurs d’emploi avant la date de signature du CACRE :
Motif d’inscription sur la liste des demandeurs d’emploi :

  • Licenciement économique

  • Licenciement pour PAP anticipé

  • Autre licenciement (licenciement pour faute)

  • Suite à une démission

  • Fin de CDD

  • Fin de mission d’intérim

  • Première entrée sur le marché du travail

  • Reprise d’activité

  • Fin d’activité non salariée

  • Rupture conventionnelle du CDI

  • Autres (précisez) :


Etes-vous indemnisé(e) au titre du chômage ?  OUI  NON
Quel est l’organisme payeur ?

  • Régime général Pôle Emploi

  • Régime de service public


Avez-vous bénéficié de la prestation EPCE de Pôle Emploi ?  OUI  NON
Avez-vous bénéficié d’un contrat aidé ?  OUI  NON
Qualification du dernier emploi occupé avant chômage ou en contrat aidé ou statut :
Secteur d’activité du dernier employeur :


Bénéficiez-vous d’un Contrat d’Appui au Projet d’Entreprise (CAPE ?)

 OUI  NON


Avez-vous demandé d’autres aides auprès d’autres institutions ?  OUI  NON

(collectivités territoriales, autres organismes) 
Si OUI, lesquelles ?

  • Conseil Régional

  • Conseil Général

  • Communauté de communes

  • Commune

  • Fondation

  • Association d’aide et d’appui à la création d’entreprise

  • Autre



Avez-vous bénéficié de chèques conseils ?  OUI  NON

Avez-vous bénéficié ou bénéficiez-vous d’une avance remboursable EDEN ?

 OUI  NON
Le (la) signataire atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus
Fait à Signature
Le

Joindre :

une photocopie de votre carte de demandeur d’emploi

un avis de situation recent de pole emploi date de la semaine du depot de la demande du prêt nacre

EPCE : Evaluation Préalable à la Création d’Entreprise (Prestation de Pôle Emploi)

EDEN  : Encouragement au Développement d’Entreprises Nouvelles
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