Quelle réforme pour l'assurance maladie ?





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Un exemple de réforme d’un système bismarckien :

l’assurance maladie en Allemagne
L’assurance maladie allemande se caractérise par une logique bismarckienne d’assurance plutôt que par une logique de solidarité, en ce sens que l’ouverture de droits à prestations est soumise au versement préalable de cotisations, prélevées sur les revenus du travail ou dépendant de la situation familiale.

Il faut distinguer l’assurance maladie publique (GKV, Gesetzliche Krankenversicherung), obligatoire pour tout salarié et composée de plus de 350 caisses différentes suivant les secteurs d’activités, et l’assurance maladie privée (PKV, Private Krankenversicherung). Les dépenses de santé allemandes sont financées à environ 65% par le secteur public et 9% par le secteur privé. Au sein du secteur public, la « caisse locale commune » (AOK, Allgemeine Ortskrankenkasse) remplit seule la fonction d’assureur universel, avec 40% de la population affiliée. Un salarié n’a la possibilité de choisir entre systèmes public et privé que si son revenu dépasse un certain plafond (Versicherungspflichtgrenze), lequel fixe non seulement la frontière entre public et privé mais aussi la contribution maximale sur revenu que l’on peut exiger d’un assuré public, d’où son importance ; il est actuellement fixé à 3825 euros par mois.
Bien que chaque caisse exige des cotisations différentes, le taux moyen de cotisation salariale est pour l’instant de 14,4%. Elles sont payées pour moitié par l’employeur et pour moitié par le salarié. Ce taux n’a cessé d’augmenter depuis 10 ans en raison des sommes de plus en plus larges que les caisses doivent couvrir. En 2002, les dépenses d’assurance maladie ont atteint 142 milliards d’euros, alors qu’elles étaient de 132 milliards en 1999. Le régime est déficitaire depuis 2000, à hauteur de 3 milliards d’euros en 2002 pour l’assurance maladie publique.
Les défauts du système bismarckien
L’assurance maladie publique des ouvriers créée en 1883 par Bismarck reposait sur l’affiliation obligatoire des assurés à l’une des 7 caisses d’assurance en fonction de leur secteur d’activité, la cotisation étant proportionnelle au salaire brut. Les soins étaient gratuits, et les caisses étaient financées aux 2/3 par les salariés et à 1/3 par les employeurs.
Le vice majeur de ce système a été de renforcer considérablement l’influence des médecins, rémunérés par les caisses, qui ont revendiqué un accès général à la médecine de caisse. L’affrontement entre la Fédération des médecins d’Allemagne et la Fédération des caisses de santé s’est soldé par une nette victoire des médecins. Lors de la fondation de la République fédérale en 1949, le financement des caisses a été rééquilibré à parité entre les salariés et les employeurs. Mais une décision du Tribunal constitutionnel du 23 février 1960 autorisa de facto une installation libre et quasi illimitée des médecins comme médecins de caisse.
Cette liberté d’installation, conjuguée à un monopole des soins dans le secteur ambulatoire, a engendré une très forte expansion du nombre de médecins de caisse et donc des dépenses d’assurance maladie publique. Entre 1975 et 1990, les médecins de caisse ont vu leurs effectifs croître de près de 35% : 95% des médecins allemands sont aujourd’hui des médecins de caisse. C’est en partie de ce fait que les dépenses de l’assurance maladie légale ont augmenté de 166% dans les années 60 et de 260% dans les années 70, passant de 3,5 à 5,9% du PIB et préfigurant ainsi la crise actuelle. En effet, la position dominante des médecins de caisse leur permet de contrôler le niveau de leur revenu, et ce quelle que soit la conjoncture. Dans les années 80, suite à une baisse du nombre d’assurés et à une augmentation du nombre de médecins de caisse, ces derniers ont compensé la baisse prévisible de leur revenu en augmentant le nombre de leurs actes médicaux de près de 24%.
La puissance des médecins et du secteur ambulatoire s’exerce au détriment du secteur hospitalier, qui souffre d’une trop grande dissémination des responsabilités entre le gouvernement fédéral, les Länder et les caisses et a souvent du mal à faire entendre ses intérêts. La division entre GKV et PKV, enfin, a le défaut d’entraîner mécaniquement une fuite vers le privé des individus jeunes, aisés et en bonne santé. Cette « fuite des bons risques » est régulièrement dénoncée puisqu’elle se traduit par une perte sèche de recettes pour le système public.
Les réformes du système allemand
Le premier véritable projet de réforme fut présenté en 1987 par N. Blüm, le ministre du Travail et des Affaires Sociales. Il était notamment proposé de rétablir le principe d’adéquation entre recettes et dépenses (einnahmeorientierte Ausgabenpolitik). Pour y parvenir, les secteurs de l’offre et de la demande auraient été mis à contribution égale, soit 7 milliards d’économies chacun, avec par exemple l’instauration de prix fixes pour certains médicaments. Cependant le projet échoua du fait de la mobilisation des médecins de caisse et des pharmaciens, et fut compensé par une hausse du ticket modérateur (Selbstbeteiligung).
Du fait de l’incapacité des acteurs du secteur à trouver un terrain d’entente, en 1992 le gouvernement imposa aux médecins de caisse un important projet de réforme structurelle du système de soins. Grâce à une entente avec l’opposition SPD. La réforme avait pour but de stabiliser les dépenses en deux ans sans passer par une nouvelle hausse des taux de cotisation, et apporta des bouleversements considérables :
 A partir de décembre 1993, des restrictions furent imposées aux médecins quant à leur installation comme médecin de caisse.

 Chaque médecin se vit accorder un budget mensuel (Einzelbudget), au-delà duquel ses actes ne seraient plus rémunérés, ce qui remettait en cause le traditionnel paiement à l’acte.

 Les hôpitaux furent autorisés à ouvrir des consultations externes, mettant fin au monopole qu’exerçait jusque-là la médecine ambulatoire dans ce domaine.
Cette première grande réforme de l’assurance maladie en Allemagne apporta vite quelques améliorations, puisque le GKV dégagea un excédent de 10,3 milliards de marks en 1993 et de 22 milliards en 1994, après un fort déficit en 1991 et 1992. Toutefois, l’amélioration de la situation ne fut que temporaire : dès 1996, la GKV afficha de nouveau un déficit de 10 milliards de marks, et ce bien que les recettes soient passées de 173 à 226 milliards entre 1991 et 1995. En outre, les multiples effets pervers de la réforme Seehofer (faillites de cabinets de médecins endettés, baisse de la qualité des soins…) se sont vite fait sentir.
En 2000, le premier gouvernement Schröder a échoué dans sa tentative d'une réforme en profondeur du système d'assurance maladie (Gesundheitsreform 2000) du fait de la résistance de l'Union chrétienne-démocrate au Bundesrat.
Suite à un accord historique conclu entre le gouvernement et l'opposition conservatrice en juillet 2003, la réforme en profondeur de l'assurance maladie a été votée par le Bundestag en septembre 2003, Gerhard Schröder ayant menacé de démissionner en cas de rejet du projet. Selon Ulla Schmidt, ministre de la santé, cette réforme se caractérise par une politique d'austérité et de réduction des dépenses, ce qui appelle "des contributions de tous sans exception" :


  • Le gouvernement s'engage à une baisse programmée des taux de cotisation, de 14,4% actuellement à un chiffre se situant sous la barre symbolique des 13% d'ici la fin 2005. La baisse des cotisations est compensée par de nombreuses contreparties :

  • L'externalisation de certaines prestations, c'est-à-dire leur suppression et leur transfert à d'autres sources de financement. Elles seront désormais financées soit par des assurances complémentaires privées (accidents domestiques ou de loisir et soins dentaires), soit par l'impôt (interruption de grossesse, allocation maternité, contraception, indemnités pour absence durable au travail).

  • La réduction du nombre de caisses au sein de la GKV (actuellement plus de 350) répond à un besoin d'harmonisation des taux de cotisation, qui pour l'instant peuvent différer fortement selon la structure des risques assurés par la caisse et la qualité de sa gestion.

  • Les fumeurs devront s'acquitter d'une hausse d'un euro du paquet de cigarettes, en trois étapes.

  • L'augmentation des participations personnelles de l'assuré et du ticket modérateur. Tout patient se rendant chez un médecin généraliste devra souscrire à un "abonnement obligatoire" de 10 euros par trimestre, ou payer 10 euros d'honoraires par visite chez un spécialiste. 10 euros de forfait journalier sont également prévus en cas d'hospitalisation pendant les 28 premiers jours. Tous ces suppléments ne seront imposés au patient qu'à condition qu'ils ne représentent pas plus de 2% de son revenu brut annuel. Par ailleurs, les moins de 18 ans continuent à bénéficier de la gratuité des soins.



La réforme qui vient d'être adoptée en Allemagne aura sans doute des effets très bénéfiques assez rapidement, mais il est difficile de juger si elle se révèlera suffisante à long terme. Selon Bert Rürup, le président d'une commission d'experts formée par le gouvernement pour repenser la sécurité sociale allemande dans son ensemble, deux voies sont envisageables pour l'avenir de l'assurance maladie. L'une serait de relever substantiellement le plafond de revenu déterminant la possibilité d'entrer dans le PKV, en passant de 3825 euros à environ 5000 euros, ce qui entraînerait une forte hausse des recettes et une moindre tendance à la fuite des bons risques. L'autre solution serait de passer de l'actuelle cotisation salariale et coassurance des conjoints à un système de prime par tête, ce qui s'inspirerait du système suisse dit de la LAMal.


« Repenser les droits sociaux pour empêcher le retour de l’assistance »
Résumé de l’article de Pierre Rosanvallon paru dans XXXXX autour du livre de l’auteur

La nouvelle question sociale, repenser l’Etat-Providence, 1995
Idées générales
1) L’articulation de deux visions opposées de l’assurance sociale :

- vision assurantielle solidariste et vision assurantielle mutualiste 

- vision solidariste civique et vision solidariste assistantielle (ou « humanitaire »)
Pierre Rosanvallon fait ainsi une distinction entre vision assurantielle solidariste et vision assurantielle mutualiste : alors que la première adopte la nation comme collectivité de référence, le principe de la seconde consiste à construire la solidarité sur la base d’un groupe de référence. La crise de l’Etat-providence est pour lui liée à la différenciation des risques : tant que les risques sont considérés comme des aléas purs, il est facile d’organiser la solidarité, par contre lorsque les risques apparaissent comme liés à certaines caractéristiques biologiques ou sociales, elle devient plus difficile à mettre en œuvre. On passe alors d’une vision solidariste assurantielle à une vision solidariste limitée qui ramène la solidarité à l’aide assistantielle pour ceux qui n’ont pas d’autres moyens tandis que, pour le reste, la société s’organise en fonction des classes de risques bien séparées. Dès lors une conception « humanitaire » de l’assurance sociale – « ne pas laisser les gens mourir de faim » - remplace une conception civique : ce n’est plus l’appartenance à la même société qui fonde le système de solidarité, mais l’appartenance à l’humanité.
2) La mise en relation avec notre conception des droits sociaux
P.R. reprend la distinction classique entre les deux catégories de droits dans le monde moderne : les droits civils et les droits politiques. Les droits civils sont les droits qui construisent la séparation du reste de la société, qui définissent l’autonomie de l’individu – droits de liberté, de parole, de circulation (« je veux vivre comme je l’entends avec ce prolongement de moi-même qui est ma propriété »). Les droits politiques sont à l’inverse les droits qui organisent le participation à la collectivité – droit de vote, d’éligibilité…Or il défend l’idée selon laquelle on a considéré pendant trop longtemps les droits sociaux uniquement comme des prolongements des droits civils.

Cela a deux conséquences négatives :

  • les considérer de manière illusoire comme inconditionnels, non fondés sur le système social : en disant par exemple que le « droit au RMI » est un droit invariable, on oublie que le RMI est déterminé par l’état de l’économie et le niveau de redistribution socialement accepté (si le PNB chute de 30%, le RMI change). Les « droits sociaux » sont moins des « droits » que des formes de redistribution négociés et acceptés par la société : en négligeant cette dimension de construction sociale on fait abstraction des éléments véritablement en jeu dans leur définition. Il est faux de dire que le niveau des « droits sociaux » est par exemple indépendant du niveau de développement économique : à partir du moment où un droit n’est pas inconditionnel mais lié à une forme sociale, ce sont ces conditions d’application qu’il faut étudier : il faut incarner ce droit




  • méconnaître leur véritable nature qui est d’être des droits politiques devant être considérés avant tout comme des formes de redistribution, des formes de contrat « indexés sur la qualité civique ». Ce qui veut dire deux choses : ce ne sont pas des droits qui organisent la liberté de vivre séparé de la société comme les droits civils, au contraire ils ont pour but l’insertion sociale – on n’a pas droit à une allocation, mais à une situation sociale ; et ce ne sont pas des droits qui sont déconnectés de ce que P.R. appelle le « principe d’appartenance » : après la Deuxième Guerre mondiale, les Etats providence occidentaux ont été rendus possibles parce que le sentiments collectif d’appartenance avait été renforcé – les épreuves ayant redonné sens et force à l’idée de citoyenneté, on a accepté de dépenser plus pour la solidarité.


3) La conclusion de P.R. :
Le risque du passage d’un système fondé sur une vision assurantielle solidariste à une vision assurantielle mutualiste en fonction des différents types de risques est précisément de transformer cette nature politique des droits sociaux. Le « principe d’appartenance » à l’origine du développement des prestations sociales est en grande partie généré par leur dimension solidariste. L’association d’une conception mutualiste de l’assurance sociale – « à chacun selon ses risques/besoins » - avec une conception des droits sociaux comme inconditionnés – « tout homme a droit à la santé » - peut représenter une grave menace pour la cohésion sociale et le sens de la citoyenneté.


 Un rapprochement avec la conception de Dominique Schnapper de la « Démocratie providentielle » ?

= un court résumé de l’article « Les valeurs de la citoyenneté dans l’Etat-providence » (Cahiers français n°316)
En montrant que l’aspiration vers une égalité toujours plus accomplie constitue la dynamique interne de la démocratie, D.S. s’interroge sur l’efficacité des mécanismes de l’Etat « providentiel » à partir d’un certain degré de développement et sur la tension constitutive de la démocratie entre les deux exigences de liberté et d’égalité.
Dans les sociétés organisées par le principe, les valeurs et les pratiques de la citoyenneté, l’égalité des droits civils, juridiques et politiques a conduit logiquement les individus démocratiques à réclamer l’égalité accrue des conditions économiques. Les politiques de l’Etat-providence s’efforçant d’améliorer les conditions sociales des citoyens sont à la fois une conséquence et une condition de l’exercice de la citoyenneté – elles en déploient les virtualités : l’Etat intervient pour garantir à l’individu la possibilité de jouir de ses libertés. Or aujourd’hui « l’Etat d’intervention » - que l’on peut appeler « providentiel » - est également éducatif, culturel, sportif et ethnique : accroissement des sommes consacrées à l’éducation depuis trente ans, part croissante du budget attribué aux politiques culturelles, « politiques multiculturelles » en faveur des droits culturels des minorités….Son évolution se fait ainsi sous la forme d’une double extension des domaines et des bénéficiaires de la redistribution : en vue de rapprocher au maximum les citoyens de l’égalité réelle l’Etat prend en charge de manière nécessairement satisfaisante des demandes croissantes. Le déficit de l’Etat providence n’est donc pas seulement lié à la crise économique et financière, il est structurel : les besoins de bien-être et d’égalité sont, par définition, indéfinis et se renouvellent au fur et à mesure que se transforment les sociétés, que les exigences au fur et à mesure qu’elles sont satisfaites, se font plus pressantes.
Or cette volonté d’assurer l’égalité réelle a des effets sur toutes les formes de la vie sociale (ici les principaux arguments de l’article) :

  1. elle multiplie les nouveaux métiers dans l’ordre du « paramédical », de l’éducatif ou du culturel, et crée ainsi une « société providentielle » - c’est-à-dire liée à la multiplication des interventions d’agents pour appliquer les diverses politiques publiques consacrées au bien-être – au coût économique important

  2. elle « banalise » les relations sociales, puisque désormais elles sont fondées sur l’idée de l’égalité de tous – ce qui conduit entre autre à postuler l’égalité du médecin et du malade, de l’enseignant et de l’enseigné, et à véhiculer le sentiment d’un « légitime droit à » (le choix de son médecin, des allocations nombreuses…)

  3. entraînant la particularisation accrue des interventions, elle s’oppose en un sens à l’idée de transcendance des particularismes qui est au cœur de l’idée de citoyenneté

  4. elle pourrait conduire à une déresponsabilisation des individus bénéficiaires des transferts sociaux

  5. ne risque-t-elle pas de limiter la liberté politique au non de l’égalité réelle des individus ? de réduire le politique à la gestion quotidienne, à la redistribution des ressources entre des groupes dont chacun revendique des droits et qui coexistent dans la même société sans pour autant entretenir un projet politique commun ? la redistribution des richesses à laquelle procède l’Etat providence peut-elle avoir un sens sans véritable conscience


 Cette analyse critique d’un Etat providence dont l’extension s’opposerait aux fondamentaux de la cohésion sociale et de la conscience politique commune peut nous permettre d’interroger différemment les réformes possibles de l’assurance maladie en questionnant les oppositions – non nécessairement fondées - entre :

  • prise en charge des besoins individuels et considération des intérêts du groupe

  • extension de la sécurité matérielle et construction d’un projet politique commun

  • aspiration à l’égalité et préservation des libertés

  • considérations budgétaires et conséquences politiques et social


Dossier réalisé par Gabriel Cumenge, Constance Rivière et Julia Carrer, mars 2004


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