Quelle réforme pour l'assurance maladie ?





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Section III : la "gouvernance" de AM



De nombreux acteurs sont impliqués : Etat (Parlement, gouvernement, agences spécialisées) ; partenaires sociaux (qui gèrent les caisses nationales, régionales et locales, et les URCAM) ; mutuelles ; professionnels de santé.


  1. Un enchevêtrement de compétences


Le partage des compétences entre, notamment, l'Etat et les organismes d'AM, est inévitable. Mais il souffre d'une grande complexité qui le rend inefficace : ainsi le cadrage financier, en principe confié aux organismes nationaux d'AM depuis 1967, n'a jamais été pleinement assumé par ceux-ci ; l'ONDAM fixé par le Parlement depuis 1996 n'a jamais été tenu, si bien qu'il est désormais largement discrédité. Il faut lui redonner une crédibilité, en associant à son élaboration les acteurs de la santé, et en mettant en place des mécanismes e redressement qui permettraient d'en garantir le respect.


  1. Des carences dans les outils de "pilotage" du système


Insuffisances notoires en matière d'élaboration et de diffusion des références de bonnes pratiques de soins. Réticences non justifiées par le secret médical au partage ou au rapprochement des données médicales. Enfin, les outils d'audit et de contrôle de gestion sont insuffisants.


  1. Evolutions institutionnelles : associer transfert compétences et transfert de

responsabilités
Les rigidités d'organisation, les chevauchements de compétences ont souvent pour conséquence l'absence de décideur identifié et pleinement responsable.

Une réforme de la "gouvernance" de l'AM doit respecter deux points : procéder par délégation globale de compétence à un acteur précis ; et accompagner toute délégation d'une pleine responsabilité de celui à qui bénéficie la compétence.


« Réformer l’Etat providence en Europe »
1] Les différentes conceptions de l’Etat providence en Europe
1) Les  trois «  régimes de l’Etat providence »

(The three worlds of the welfare capitalism, Esping Andersen 1990)
On distingue 3 conceptions radicalement différentes de l’Etat providence en Europe :


  • la conception libérale : le marché décide de ce que chacun reçoit en fonction de son travail et de son mérite. Les inégalités étant des facteurs de dynamisme économique, l’Etat doit intervenir le moins possible – seulement en dernier recours : les facteurs de bien-être et de protection étant d’abord le marché, puis la famille, puis les associations de bienfaisance, l’Etat n’a qu’un rôle strictement résiduel (politiques d’assistance, transferts universels modérés, plans d’assurance sociale modestes)

 modèle de l’Irlande


  • la conception sociale-démocrate : le rôle principal de l’Etat est de garantir l’égalité des chances. Il est là pour tous les citoyens – pauvres, classes moyennes, classes aisées – les services sociaux et les indemnités sont élevés. Le système repose sur l’idée que l’Etat a principalement un rôle de redistribution universelle des ressources fondée sur une fiscalité élevée (= tout le monde payant des impôts – même très peu : tout citoyen a droit a une place en crèche, à une bourse scolaire, à un service collectif de transport, même s’il est en mesure d’en assurer les frais individuellement)

 modèle des pays nordiques : Finlande, Suède, Danemark, Norvège ; au départ sur ce modèle, la Grande-Bretagne relève actuellement également de la conception libérale


  • la conception conservatrice-corporatiste : le rôle de la prestation sociale est de garantir un statut, et principalement de maintenir le revenu du salarié dans les cas où il ne peut pas travailler (= en cas de maladie/vieillesse/chômage il bénéficie d’un revenu de remplacement). Cette dimension de conservation du statut de travailleur explique l’origine professionnelle des prestations sociales dans ce modèle : les cotisations sociales et non l’impôt, la complexité générale des systèmes de prestation et le lien entre le volume de celles-ci et le salaire du bénéficiaire (retraite/chômage indexés sur les revenus en activité)

 modèle des pays continentaux : France, Allemagne, Italie
2) Deux systèmes de santé différents
Spécifiquement dans le domaine de la santé les pays européens se partagent autour de deux modèles d’organisation des dépenses et soins.
1. Le modèle national beveridgien

(RU, pays scandinaves, l’Europe du sud dite « mixte »)
Les systèmes nationaux de santé reposent sur les 3 principes de Beveridge (1942) : l'universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population et de tous les risques sociaux, l'uniformité des prestations en espèces fondées plus sur les besoins que sur les revenus, l'unicité par la gestion étatique de l'ensemble de la protection sociale
Leurs caractéristiques :

  • financement des dépenses de santé assuré par la fiscalité (nationale et locale)

  • systèmes très hiérarchisés et très centralisés : l’Etat assure la gestion budgétaire du système en allouant une enveloppe globale à chaque structure de soins (hôpital, centre médical de soins primaires)

  • accès aux soins gratuits (pas un système de remboursement comme en France)

  • pas de libre choix de son médecin généraliste

  • accès au spécialiste conditionné par une visite chez le généraliste


Si les systèmes nationaux permettent en général une maîtrise des dépenses de santé plus efficace notamment au niveau des soins secondaires (= au-delà de son enveloppe budgétaire l’hôpital n’effectue plus les soins demandés….), leur principal problème est celui de la régulation des flux de patients par définition indépendants des contraintes budgétaires -d’où d’importants phénomènes de listes d’attente et de baisse de qualité des soins effectués.
2. Le modèle assurantiel bismarckien

(France, Allemagne, Pays-Bas, Autriche)

La conception bismarckienne de l’assurance sociale correspond à une institutionnalisation étatique de la protection sociale : dès la fin du XIXe siècle l’Etat a pris la responsabilité des nombreuses « caisses de secours » anciennement organisées autour des différents corps de métiers : dans la conception de l’Etat providence la protection sociale reste accordée en contrepartie d’une activité professionnelle.

Ses caractéristiques :

  • financement des dépenses de santé assuré par les cotisations sociales prélevées sur la rémunération

  • systèmes complexes organisés par caisses professionnelles de remboursement - la protection sociale assistantielle laisse originellement très peu de place à l’Etat et est gérée par les employeurs et salariés eux-mêmes

  • place importante des médecins comme médecins de caisse libre prescripteurs véritables « gestionnaires » du système de santé


Le principal problème du modèle assurantiel consiste aujourd’hui dans la difficulté de faire face à la hausse des dépenses de santé. Le problème est double : la hausse des dépenses de santé pose d'abord la question des moyens de leur maîtrise possible par l’Etat puisqu’il n’a qu’un rôle indirect entre les médecins libres prescripteurs et les caisses d’assurance maladie, ensuite le lien étroit entre le financement des assurances maladies et le niveau des rémunérations affecte directement le coût du travail lui-même : la hausse du coût non salarial du travail contribuant ainsi à la montée du chômage.
2) S’inspirer de nos voisins européens pour réformer l’assurance maladie ?
Compte tenu des différentes options possibles/pressenties dans la réforme du système de santé, nous nous arrêterons ici sur quelques précédents européens d’inspiration semblable…
1) La mise en concurrence des offreurs de soins et l’autonomisation des hôpitaux : l’exemple du Royaume – Uni (1991)
En 1991, le système anglais passe d’une organisation verticale étatique extrêmement hiérarchisée – avant la réforme le Système National de Santé (le National Health Service NHS) redistribuait les fonds nationaux aux différents hôpitaux publics sous forme d’enveloppes à gérer, les tarifs et rémunération des personnels étaient fixes – à une organisation régie par le principe de la concurrence sous forme de marché interne : une partie des frais de fonctionnement des hôpitaux reste couverts par le NHS, mais celui attribue une partie importante de ses fonds à des structures régionales (les Autorités Sanitaires de Districts = DHA) et aux médecins généralistes qui le souhaitent (2/3 d’entre eux) afin qu’ils passent eux-mêmes contrat avec les prestataires de soins de leur choix (les hôpitaux et les spécialistes). Le NHS décide ainsi de transférer au marché le choix des prestataires de soins les plus efficaces.
L’objectif de cette mutation du système est double :

  • permettre un meilleur contrôle des dépenses : les médecins et les DHA étant à la source de l’information ne passent que les contrats dont ils ont besoin (= l’idée étant qu’une structure hospitalière ne sera plus rémunérée de manière forfaitaire pour plus de prestations qu’elle n’en fournit réellement)

  • permettre une meilleure efficience du système de santé : la réforme a impulsé le regroupement des hôpitaux sous la forme de « trusts hospitaliers » bénéficiant d’une autonomie financière importante leur permettant de fixer eux-mêmes les tarifs, la rémunération du personnel, les investissements matériels en terme d’équipements hospitaliers. L’impératif de la qualité des soins fournis et du sérieux de la gestion budgétaire de l’établissement déterminant la signature de contrats avec les généralistes et les DHA, la réforme devait servir les intérêts du citoyen à la fois comme patient et comme contribuable.


Les défauts de ce système :

- les problèmes d’hétérogénéité de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire et par rapport à l’ensemble des usagers (= la loi du marché se désintéresse des régions/prestations médicales les moins rentables) demeurent

- une hausse indirecte des dépenses sous forme de hausse des coûts de transaction entre demandeurs et prestataires

- l’absence de solution réelle au problème des listes d’attentes ne cessant de s’allonger
2) La mise en concurrence des assureurs : l’exemple des Pays-Bas (1987)
Les Pays – Bas sont un très bon exemple d’introduction des principes libéraux dans un système bismarckien notamment à travers la double mise en concurrence des offreurs de soins et des assureurs depuis la fin des années 1980. L’ensemble des réformes a permis une maîtrise des coûts relativement efficace : pour un système assurantiel le taux de 8,9% de dépenses de santé dans le PIB est un résultat satisfaisant.

Le modèle d’assurance maladie aux Pays-Bas est traditionnellement comparé à une « fusée à trois étages », chaque étage couvrant une catégorie de soins :


  • en premier lieu, toute la population est couverte par la loi A.W.B.Z. qui assure la couverture des soins les plus onéreux et de longue durée (les risques catastrophiques, les maladies chroniques, l'invalidité et les soins psychiatriques). C’est une assurance de « plein droit » – toute personne répondant aux critères spécifiés par la loi est assurée - ouverte aux résidents des PB et aux non résidents assujettis à l’impôt néerlandais.

  • le second étage est constitué des soins courants : ils sont couverts par les caisses publiques pour 65 % de la population et par des assurances privées pour 35 %. Ce second niveau présente, pour l’observateur français, l’originalité d’autoriser la couverture assurantielle au premier franc par l’assurance privée. Le plafond d’affiliation est inférieur à celui pratiqué dans les autres systèmes d’inspiration bismarckienne : les catégories moyennes et aisées ne sont donc pas éligibles au régime obligatoire (la couverture Z.F.W.) et doivent souscrire une assurance privée.

  • en troisième lieu, l’assurance volontaire couvre l’ensemble des soins pour lesquels l’Etat considère que la prise en charge relève de l’initiative individuelle. Ce segment de soins est couvert tant par les caisses publiques d’assurance que par les assureurs privés. 90 % des assurés ont opté pour une couverture.


La particularité de ce système consiste donc en la juxtaposition – au second niveau - d’une assurance sociale publique et d’une assurance privée, or dès la fin des années 1980, le gouvernement néerlandais s’est appuyé sur cette double nature assurantielle pour introduire la concurrence au sens du système de santé : il s’agit dès le plan Dekker de 1987 de transformer les assureurs en acheteurs de soin pour les assurés en leur donnant la possibilité d’une contractualisation sélective avec les professionnels de la santé.

Cette logique concurrentielle s’est trouvée introduite progressivement. En 1992, le marché des assurances publiques est dérégulé : les assurances peuvent prospecter pour leurs assurés sur l’ensemble du territoire ; le marché des assurances privées se développe : elles peuvent fixer elles mêmes leurs tarifs et négocier de manière sélective avec les offreurs de soins de leur zone géographique. En 1994 l’Etat met en place une « Autorité de la concurrence » afin d’empêcher toute entente directe entre assureurs et fournisseurs de soin - il s’agit de garantir le libre accès au marché en vue d’optimiser la qualité et la rentabilité de la prestation de soins.

Ce mouvement de libéralisation du marché de la prestation de soins s’accompagne parallèlement de l’abaissement du plafond de remboursement des dépenses des caisses par le fonds central – l’idée étant de transformer progressivement les caisses publiques en porteurs de risques (= en 2000 la prise de risques assurée par les assurances publiques avait progressivement atteint 36%). Pour se figurer ce mode de fonctionnement on peut penser aux actuelles « assurances-vie » proposées en France : elles ont des prix différents, couvrent des services différents en fonction des populations auxquelles elles s’adressent et travaillent souvent avec des structures spécifiques (maisons de retraite, et parfois structures de soins…).
Les fruits de la réforme : les Pays-Bas se présentent actuellement plus comme un « réseau d’ententes» entre assureurs et fournisseurs de soin que comme un véritable marché interne. Les assurances privées doivent proposer un panel de soins de plus en plus étendu pour demeurer consécutives et les assurances publiques ont de plus en plus de difficultés à prendre en charge tous types d’assurés. Ainsi le système évoluerait vers deux branches uniques de l’assurance maladie : la mise en place d’une assurance sociale universelle publique prenant en charge tous les soins (exceptionnels et ordinaires) pour les populations les plus défavorisées (solidarité assistantielle) et le développement d’un champ concurrentiel d’assureurs privés pour la couverture santé de la majorité de la population (solidarité mutualiste).
3) L’investissement massif dans les soins infirmiers, les services à domicile, la prévention et la décentralisation : l’exemple scandinave (1990’s)
Bien que présentant des caractéristiques différentes (par exemple on peut dire que l’évolution du système hospitalier suédois s’est fait sur le modèle des « trusts hospitaliers » britanniques), les pays scandinaves connaissent une évolution semblable depuis le début des années 1990’s autour des dimensions de décentralisation (à l’exception de la Norvège), de développement de la prévention et des soins infirmiers.

L’élément central de cette décentralisation consiste dans sa double nature : financière et administrative. Organisés sur le modèle beveridgien, les soins de santé sont dans les pays nordiques financés par la fiscalité, or les principales réformes survenues en Finlande (1993), en Suède (1992) et au Danemark ont conduit à un transfert massif du coût des dépenses de santé sur l’échelon local : les aides de l’Etat sont progressivement passées de 35% en 1993 en Finlande à 18% en 1999. La part de fiscalité locale dans la prise en charge des dépenses de santé excède actuellement les 50%. Ainsi les « Conseils sanitaires » – et souvent aussi sociaux - nordiques harmonisent leurs dépenses aux besoins et aux fonds régionaux disponibles. Si la proximité entre l’information et la collectivité locale jouissant du pouvoir décisionnel permet une meilleure répartition des dépenses entre soins primaires et secondaires par exemple, l’écart entre les dépenses de santé d’une municipalité à l’autre varie néanmoins de 1 à 2,5 en Finlande.

Contrairement aux pays bismarckiens les pays scandinaves ont (globalement) réussi le difficile tour de force consistant à maintenir parallèlement des dépenses de santé sans augmentation excessive et un niveau de satisfaction de la population élevé – malgré certains problèmes sanitaires spécifiques : alcoolisme, suicide.... Or contrairement au système britannique ils ont de puis longtemps favorisé la hausse du nombre d’infirmières, le développement des soins primaires et la multiplication des programmes de prévention. Avec 21,7 infirmières pour 1000 habitant en 2000 contre 10 pour 1000 de moyenne en Europe, la Finlande parvient à constituer un maillage très serré de soins de proximité de qualité. De même le Danemark conditionne la prise en charge de certains soins au suivi de programmes annuels de prévention - comme les dépistages du cancer du sein par exemple.

4) Le passage d’un modèle assurantiel à un modèle national : l’exemple historique des pays d’Europe du Sud (1980’s – 1990’s)
Les systèmes de santé d’Europe du Sud ont en commun d’avoir été des systèmes sur base assurantielle pendant plusieurs dizaines d’années avant de devenir des systèmes nationaux de santé ente le milieu des années soixante-dix et le milieu des années quatre-vingt. Les systèmes nationaux de santé se sont greffés sur des mosaïques de régimes et mutuelles déjà en place. Ces pays ont évolué progressivement vers un système de solidarité nationale sans rompre totalement avec les principes de l’appartenance professionnelle et de la logique de métier. Il en est résulté des systèmes hybrides qui, tout en confirmant les structures d’un service national de santé laissent subsister certains régimes de sécurité sociale ou mutualistes antérieurs et tentent d’intégrer des instruments de gestion caractéristiques des systèmes de caisses, notamment la participation financière des patients. Ces pays offrent une approche dualiste, ni complètement universaliste ni tout à fait assurantielle : ainsi l’accès à la santé est fondé sur la citoyenneté et les soins sont délivrés sur une base universelle mais les prestations en espèce sont fondées sur les cotisations sociales et dépendent de la situation dans l’emploi. Au nombre des évolutions récentes on compte : la mise en place d’une forte décentralisation en Italie et en Espagne, l’introduction d’un marché interne et d’une compétition entre prestataires publics et privés et l’augmentation importante des copaiements notamment au Portugal et en Italie.

Bien qu’ayant eue lieu dans un contexte politique très particulier, la référence à la transition espagnole de 1986 d’un système de santé de type bismarckien à un système national de santé de type beveridgien – le financement de la sécurité sociale étant passé progressivement des cotisations à une taxation générale comme source principale de financement – est parfois prise en exemple d’une évolution possible du système de santé français (cf. part de plus en plus importante de la CSG), bien que cela ne soit pas dans la perspective gouvernementale actuelle.
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