Quelle réforme pour l'assurance maladie ?





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Quelle réforme pour l'assurance maladie ?

Depuis 1945, l’extension progressive de l’Etat providence a constitué un fondement économique et politique majeur du bien-être et de l’unité sociale de la plupart des Etats européens. L’actuel débat sur la réforme de l’assurance maladie sous son double aspect – crise du financement de cette branche complexe de la sécurité sociale et réorganisation possible du système national de santé – implique de redéfinir le sens que l’on confère collectivement à l’Etat providence, son domaine attribution et les fonctions politiques qu’il recouvre.

L’interrogation sur les réformes possibles/souhaitables de l’assurance maladie nécessite ainsi de répondre à plusieurs questions :


  • qui doit légitimement prendre en charge la hausse des dépenses de santé : l’ensemble des citoyens à travers la fiscalité, selon une logique de solidarité civique universelle ? l’ensemble des travailleurs sous forme de hausses des cotisations sociales, selon une logique de solidarité professionnelle ? chaque personne individuellement en fonction des dangers spécifiques auxquels elle est confrontée et de ses besoins potentiels de soins ?

  • quelle importance accorder aux dépenses de santé au regard des autres « besoins collectifs » - logement, travail, éducation ? la prise en charge collective des dépenses de soins se fait-elle au détriment d’une croissance économique aux répercussions collectives potentiellement plus susceptibles d’assurer le bien-être social ? quelle place doit-on faire à l’efficience économique ?

  • quelle gestion collective du « risque » doit-on envisager ? à quel échelon doit s’organiser cette prise en charge (Etat, région, communauté) ? quelle place doit-on accorder à « l’assistance publique » ? quel est le juste équilibre entre solidarité collective et prise en charge individuelle ?

  • dans quelle mesure les répercussions politiques possibles du système de prestation sociale doivent être prises en compte ? quelle hiérarchisation doit-on faire entre efficience économique, cohésion sociale et égalité des citoyens face à la prise en charge médicale ?



Pour éclairer ces questions, le dossier comporte :


  • une mise en perspective des propositions de réforme : « Le sauvetage de l’assurance maladie » (Constance Rivière)

  • une synthèse du Rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie du 23 janvier 2004 (Gabriel Cumenge)

  • un panorama des différentes conceptions européennes de l’Etat Providence et de leurs récentes évolutions (Julia Carrer)

  • un exemple de réforme d’un système bismarckien : l’assurance maladie en Allemagne

  • deux résumés d’articles : « Repenser les droits sociaux pour empêcher le retour de l’assistance » (Pierre Rosanvallon) et « Les valeurs de la citoyenneté dans l’Etat-providence » (Dominique Schnapper) (J.C.)

Le « sauvetage de l’assurance maladie » :

une mise en perspective des propositions de réforme
1] Les causes et symptômes
Le déficit de l’assurance maladie : le problème du financement.


  • déficit de la branche maladie de 6,7 milliards de Francs en 1992, et explose en 1993 (27,3 milliards) en liaison avec la récession et l’explosion du chômage, puis retombée et pour 2002, (6,1 milliards de déficit). Pour 2003, le Haut Conseil estime qu’1/4 des déficits de la CNAM est imputable à la conjoncture et 3/4 d’origine structurelle. Selon lui, le déficit tendanciel à l’horizon 2010 serait compris entre 27 et 39 milliards, et entre 60 et 105 milliards en 2020 (c'est-à-dire 3,2 points du PIB).

  • évolution des dépenses de santé : la CSBM (consommation de soins et biens médicaux) a augmenté de 5,8% entre 2000 et 2001. Mais on peut noter depuis les années 1980 une diminution de la part relative de l’hospitalisation et une augmentation de la part relative des dépenses de médicaments (ce qui pose l’urgence d’une véritable politique du médicament).


Confusion des responsabilités : revoir le partage des rôles entre l'Etat et les partenaires sociaux.


  • un mode de gestion par des caisses de Sécurité sociale, organismes privés chargés de gérer le service public, soumis au contrôle et non à l’autorité de l’Etat. En France, l’assurance maladie a dû s’adapter à un mode libéral de distribution des soins (prééminence de la médecine libérale et ambulatoire sur les hôpitaux). Jusque dans les années 1960, les tarifs négociés furent largement indicatifs. Davantage respectés par la suite, ils ont permis de concilier une médecine libérale payée à l’acte et un financement mutualisé qui solvabilise le patient. Mais l’assurance maladie n’avait aucune prise sur les volumes des actes. En 1967, l’assurance maladie a reçu le pouvoir d’équilibrer ses recettes et ses dépenses en proposant à l’Etat les solutions appropriées. En l’absence de réaction des partenaires sociaux, l’Etat n’a pris que des mesures à courte vue (freinage des prix des actes et des médicaments  inflation des volumes, hausse des cotisations et baisse des taux de remboursement  intervention en catastrophe uniquement pour réduire les déficits).




  • le risque maladie est géré par trois organismes : la CNAM pour la médecine ambulatoire, le ministère de la santé pour l’hospitalisation et les mutuelles ou compagnies d’assurance pour les prises en charge complémentaires. La gestion de l’AM a reposé jusqu’à maintenant sur un double partenariat, d’une part entre l’assurance maladie et les professionnels de la santé (système conventionnel), d’autre part entre l’Etat et les organismes gestionnaires (relations contractuelles). L’Etat est peu à peu devenu le centre de gravité de ce tripartisme imparfait, qui pose notamment un problème d’information.




  • l’Etat ne gérant pas la prise en charge des soins ne dispose pas des renseignements issus des demandes de remboursement : l’assurance maladie s’est pendant longtemps comportée en payeur aveugle, son système d’information étant conçu pour une finalité de calcul et de paiement de prestations et pas de connaissance de la dépense. D’où des risques de gaspillages : les nouvelles technologies de l’information ne sont pas suffisamment utilisées pour partager ou exploiter les informations disponibles et nécessaires à la gestion. L’offre de soins reste trop souvent cloisonnée et segmentée. Souvent encore, l’assurance maladie finance des structures, mal évaluées, davantage que les services qu’elles rendent. La crise financière est donc à la fois conjoncturelle et structurelle.


De ces problèmes, résulte une crise d’efficacité et d’équité du système actuel d’assurance maladie.


  • les inégalités face à l’accès à certains soins : selon la plupart des rapports notre pays est celui où les cotisations d’assurance maladie au titre du régime obligatoire sont les plus élevées, et où le remboursement des dépenses de santé est le plus faible. L’assurance complémentaire est par conséquent déterminante pour accéder aux soins, notamment en dentaire et en optique.




  • les inégalités sociales de santé : les augmentations successives du ticket modérateur dans le cadre des plans de rationnement de la dépense remboursable depuis plus de 20 ans, ont fait monter l’inégalité dans l’accès aux soins. Aujourd’hui le taux moyen de la couverture de base n’est plus que de 72%, ce qui place la France au dernier rang de l’UE.




  • le financement des hôpitaux par le budget global signifie qu’on ne prend pas en compte leurs performances. Le pilotage du système hospitalier n’a pas contribué à atténuer les disparités régionales quant à la répartition des moyens et à la qualité des soins, puisque les dotations budgétaires sont indépendantes de l’activité des établissements


2] Les différentes tentatives de sauvetage et leurs limites.
 L’histoire de la réforme de l’assurance maladie n’est pas une page blanche. La plupart des gouvernements précédents s’y sont essayés. Depuis 1977, 16 plans de sauvetage de la sécurité sociale ont été mis en œuvre – en moyenne, un tous les 18 mois.
1) Les réformes du mode de financement de l’assurance maladie : des mesures d’économie.
Depuis 30 ans de nombreuses tentatives ont été prises pour essayer de contenir l’évolution de ces dépenses : numerus clausus, budget global hospitalier, objectifs quantifiés nationaux, références médicales opposables (RMO), reversements, relèvements du ticket modérateur ou du forfait journalier.
On peut évoquer rapidement les principales mesures prises en France dans ce domaine :


  • 1993, plan Veil  augmentation de 5 point du ticket modérateur.

  • 1994 : Le Livre blanc sur les système de santé et d’assurance maladie présenté par Raymond Soubie, Jean-Louis Portos et Christian Prieur a constitué la trame de tous les plans de réforme des systèmes de santé des années 1990. L’idée est d’augmenter la fiscalisation afin de réorienter les dépenses de santé vers des priorités. L’extension de la partie assistantielle du système de santé justifiait le développement du financement par l’impôt. D’où une augmentation de la CSG sous Alain Juppé et Martine Aubry et une diminution simultanée des cotisations salariales.

  • Depuis 1996, en application des ordonnances Juppé, un objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est fixé dans le cadre de financement de la sécurité sociale.

  • Concernant les augmentations de dépenses en médicaments  création en juillet 1998 de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) : liste de médicaments inopérants et vagues de déremboursement. Politique aussi d’encouragement aux médicaments génériques.


2) Les réformes du fonctionnement de l’assurance maladie : des réformes structurelles.


  • Pour remédier au problème de confusion des responsabilités  Le plan Juppé de 1995 a suivi trois orientations fondamentales : le choix du cadre régional, le partenariat obligatoire entre l’Etat et l’assurance maladie et entre les régimes d’assurance maladie. Difficultés de ces réformes  multiplicité d’acteurs notamment au niveau régional (services de l’Etat comme DDASS, les Caisses Régionales d’assurance maladie et les autres régimes d’assurance maladie). Chaque institution définit des priorités, des plans et programmes d’action, ce qui donne un effet d’empilement. Le problème est aussi que la branche maladie du régime général est très centralisatrice et peu favorable à la régionalisation.




  • Pour remédier au problème d’information  projet de SESAM (Système électronique de saisie de l’assurance maladie) Vitale. C’est un projet dont les finalités se sont élargies, dans les années 1990, à la connaissance des actes dispensés et des pathologies traitées. Loi du 4 janvier 1993 qui a posé le principe du codage des actes, des prescriptions et des pathologies. Ordonnance de 1996 qui a imposé la généralisation de SESAM VITALE. Beaucoup de réticences à la mise en place de ce système, or seul un système d’informations ouvert exploitant les données médicales recueillies par l’ensemble des régimes d’assurance maladie permet de dépasser l’obstacle créé par l’inorganisation de la distribution des soins de ville.



  • Pour remédier au problème d’inégalité  généralisation de l’assurance maladie avec la CMU. En 1995, 150 000 personnes n’avaient aucune couverture de base, et 6 millions ne bénéficiait d’aucune couverture complémentaire. Echec du projet d’AMU de Juppé, puis CMU en 2000 : affiliation automatique à l’assurance maladie et obtention d’une couverture complémentaire gratuite en dessous d’un plafond de ressources.


3) Insuffisance de ces mesures.


  • L’objectif de dépenses est régulièrement dépassé, et en 2002, elles ont crû de 7,2% au lieu des 3,5% pris en compte dans l’ONDAM. Ces rationnements ont asphyxié les hôpitaux publics et le numerus clausus a engendré une insuffisante criante du nombre de médecins.




  • Pour les médicaments génériques : pression des industries pharmaceutiques, et même si au-delà du délai de protection la CNAM peut passer des contrats avec les labos pour que des génériques soient offerts à moindre prix que leurs équivalents, leur utilisation ne dépassait pas 2% du marché en 2001. Mais les économies réalisables grâce aux génériques resteraient limitées (300 millions d’euros en 2003).




  • Problème de la CMU : certaines catégories sont juste au-dessus du seuil (AAH ou minimum vieillesse), si bien que la CMU évince des populations qui bénéficiaient des aides légales départementales. De plus elle fournit un accès aux prestations restreint à travers le système du « panier de soins ».


3] Une refonte radicale de l’assurance maladie ?
1) Les propositions de réforme du ministre de la santé, J.F. Mattei, permettront-elles de sauver l’assurance maladie ?
Le PLFSS 2004 s’attaque aux principales causes identifiées de l’augmentation des dépenses.
Ces causes sont selon J.F. Mattei : La surconsommation de médicaments, le recours abusif aux arrêts de travail, l’absence de coordination des soins qui permet la multiplication d’actes redondants…
En attendant la réforme de l'assurance maladie, prévue pour le premier trimestre 2004, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale prévoit de limiter la dérive des comptes. L'essentiel de cet effort de contention porte sur la seule assurance maladie. Pour 2004, l'ambition du gouvernement est de "stabiliser" ce déficit à 10,9 milliards d'euros. Cela revient à grappiller 3,1  milliards grâce à des recettes nouvelles et des économies sur les dépenses. Le volet recettes prévoit notamment une hausse de la fiscalité sur les tabacs, une hausse des taxes sur les publicités des produits de santé, ou encore une utilisation accrue du recours contre tiers dans les accidents sportifs ou de voiture. Le volet modération des dépenses repose sur une hausse du forfait hospitalier, une baisse du taux de remboursement de l'homéopathie ou la poursuite du déremboursement des médicaments dont le service rendu est jugé faible."
Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie est chargé de réfléchir à des propositions pour améliorer le système actuel d’assurance maladie et enrayer la crise à laquelle il est soumis.
Le Haut Conseil est composé de 53 personnes, toutes impliquées dans les affaires de Sécurité sociale : partenaires sociaux, parlementaires, hauts fonctionnaires, dirigeants des régimes de base et complémentaires, professionnels de santé, représentants des usagers, personnalités qualifiées. Comme le Conseil d'orientation des retraites (COR) l'avait fait, il est chargé d'établir un diagnostic avant le début de la concertation sur la réforme de l'assurance maladie. Trois thèmes doivent être examinés : les principaux paramètres financiers et économiques ; l'organisation du système et l'offre de soins ; les questions institutionnelles (gouvernance, paritarisme...). Le premier thème de travail - qui n'a pas été épuisé- se décline en cinq grands chapitres : l'évolution des dépenses de santé, leur répartition au sein de la population, leur prise en charge, le système des recettes et la situation financière de l'assurance maladie.
Les pistes ouvertes par J.F. Mattei :

  • L’amélioration de la gestion « une absolue priorité ». Les outils de gestion doivent être renforcés : un corps de contrôle puissant pour lutter contre les abus, le dossier médical électronique partagé pour coordonner les soins, une organisation renouvelée pour dépasser les cloisonnements et gérer l’offre de soins dans les territoires.

  • La question de la gouvernance.

  • Généraliser la couverture complémentaire santé.

  • Développer les informations de pilotage. Avoir en temps réel des indicateurs d’activité, de qualité, de coût afin de savoir ce que recouvre l’ONDAM, quels soins l’assurance maladie achète et si les rapports qualité/prix sont justes.

  • Mieux organiser l’offre de soins. Les difficultés de recrutement dans les hôpitaux et les cliniques, le manque de médecins et d’infirmières dans certaines zones de campagne ou de banlieue masquent une forte densité médicale et une mauvaise répartition des professionnels de santé dans notre pays.

  • Faire œuvre de responsabilisation, ouvrir des débats sur le juste équilibre entre solidarité collective et responsabilité individuelle. «  Faut-il couvrir dans les mêmes conditions une fracture du bras causée par une chute dans la rue ou par un accident de ski ? Dans "assurance maladie", quel sens donnons-nous aux mots ? Des mécanismes personnalisés doivent-ils venir renforcer l’assurance maladie dans sa gestion des mécanismes de solidarité ? »


Ces pistes de réforme risquent de remettre en cause le principe de solidarité sur lequel repose l’assurance maladie : un demi sauvetage…
En fait projet de réforme qui s’articule autour de 2 axes :

  • diminuer la part des dépenses de soins prises en charge collectivement.

  • introduire la concurrence.




  • Une privatisation partielle du système de santé avec la méthode du panier de soin (définition restrictive des soins pris en charge par ce que serait la nouvelle forme de couverture de base, ceci afin de limiter les dépenses socialisées). C’est une logique qui présente de grandes similitudes avec la réforme des retraites. Un tel système pourrait mettre en danger l’assurance maladie car il aboutirait, à terme, à un système qui n’a rien à voir avec le principe de solidarité qui présidait à la mise en place de l’assurance maladie. C’est par exemple ce que propose un des groupes de travail nommé par Mattei ; le rapport Chadelat, rendu en avril 2003, préconise un système de soin à plusieurs vitesses (une assurance maladie obligatoire, une complémentaire et une surcomplémentaire). Il ne s’agit pas d’une baisse des dépenses de santé, mais d’une réduction de la dépense publique. La logique de l’assurance privée l’emporterait sur la logique mutualiste et la logique de solidarité.




  • Proposition de la mise en concurrence : un financement solidaire qui serait maintenu (chacun continuerait à payer en fonction de son revenu, et non en fonction du risque qu’il présente) + un panier de soin encore défini par le Parlement, mais chacun pourrait choisir son opérateur (un assureur privé par ex). Le but recherché est un gain d’efficacité dans la gestion. Problème : si le panier de soin est de haut niveau, alors il ne peut pas vraiment y avoir de concurrence. Et si la concurrence est possible, se pose le problème de la résurgence des inégalités.


2) Quelles autres voies pour sauver l’assurance maladie ?
Le déficit « abyssal » de l’assurance maladie : un phénomène médiatique ?


  • L’ « explosion des dépenses de santé » est à relativiser car nous ne sommes que le 9° pays d’Europe. De plus, elle est moins élevée dans les pays scandinaves où les systèmes de santé sont totalement gratuits. Le déficit chronique de l’assurance maladie résulte-t-il vraiment de gaspillages et d’une augmentation trop forte des dépenses ou révèle-t-il que les ressources sont insuffisantes pour financer un système de santé efficace et solidaire ? Il est sans doute possible de remettre en cause le dogme selon lequel le taux de croissance des dépenses de santé ne devrait pas dépasser celui du PIB. La croissance des dépenses de santé est en soi une évolution naturelle et souhaitable (contribue à la croissance, à l’innovation, au bien-être de la population…).




  • De plus on parle des turbulences et des crises rencontrées depuis 20 ans par l’assurance maladie, mais dans le même temps elle n’a cessé de progresser vers le rêve d’universalité de ses fondateurs : lois de généralisation de 1972 à 1978, affiliation automatique des populations accédant au RMI en 1988 et instauration de la CMU en 1999.


Quelques pistes pour rééquilibrer le système et garantir durablement le droit fondamental à la protection de la santé.


  • Deux voies existent pour rééquilibrer le système 1° la régionalisation 2° l’association des professionnels de santé et des usagers aux procédures de décision et d’évaluation. Ne pas réduire les médecins à des prestataires de service car leurs pratiques et leurs expertises sont essentielles pour guider les choix des gestionnaires et des pouvoirs publics. Une telle gestion multipartenariale de l’assurance maladie est peut-être une condition de son efficacité.




  • Régionalisation  le développement des centres de santé : organisation d’une nouvelle gestion, en plaçant le malade au centre de nouvelles structures de services médicaux plus coordonnées et concertées (pour favoriser un accès aux soins précoces). Centrés sur le patient, ces réseaux visent à réduire le cloisonnement qui caractérise notre système de santé en assurant une continuité des soins et une meilleure coordination entre médecine de ville et hôpital. Dans ces réseaux, le risque est appréhendé dans sa totalité et géré globalement, ce qui permet d’effacer la distinction entre assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire.




  • Réorienter le système de santé vers la prévention (dépistage, veille sanitaire, médecine scolaire). En 2001, seulement 2,4% des dépenses de santé ont été consacrées à la prévention. C’est un problème qui est présent dés 1945, car le Code de la Sécurité Sociale pose en principe que l’assurance maladie ne prend en charge que les soins curatifs, pas les actes de prévention (art. L. 321-1 CSS). Donc système dual dans lequel la politique de santé relève du budget de l’État et les soins de la Sécu. Il a fallu des textes spécifiques pour qu’au fil des ans certaines dépenses à finalité préventive soient expressément prises en charges par l’assurance maladie (par ex loi de 1995 pour prise en charge de certaines vaccinations).




  • Une refonte du financement  Cotisation sociale ou fiscalisation ?

Avantages de la fiscalisation : élargissement de l’assiette des prélèvements, tout ce qui relève de la santé publique pourrait théoriquement être financé par l’impôt et ce serait cohérent avec l’évolution de la branche d’assurance maladie qui est désormais ouverte à l’ensemble de la population.

Mais on peut aussi défendre une refonte du financement à partir de la cotisation : articulation du financement de la protection sociale à la création des richesses et à la croissance. But est de responsabiliser à nouveau les entreprises au lieu de faire peser les augmentations de financement uniquement sur les ménages par le biais de la CSG. De plus une fiscalisation accrue du financement renforcerait l’étatisation du système et ferait obstacle à l’implication des multiples acteurs dont l’intervention est nécessaire pour une gestion démocratique du système de santé.

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