Investissements dans les exploitations agricoles pour la triple performance
 économique, sociale et environnementale
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION
Type d’opération 4.1.1 du Programme de Développement Rural 2014-2020
2016 - Appel à projets n°6
Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information pour le remplissage du formulaire de demande de subvention pour les investissements dans les exploitations agricoles pour une triple performance économique, sociale et environnementale ( n° cerfa en cours d’attribution).
Transmettez l’original de ce formulaire, accompagné des pièces complémentaires, selon votre situation à votre guichet unique Service instructeur
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Votre situation
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Votre Guichet Unique Service Instructeur (GUSI)
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n°1
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- si vous êtes jeune agriculteur (individuel ou en société) ou si votre projet comporte un volet Mise aux normes ou un volet bâtiment :
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la Direction Départementale des Territoires (et de la Mer) (DDT(M)) du département du siège de votre exploitation
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n°2
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- si vous n'êtes pas jeune agriculteur et si votre projet ne comporte aucun volet mise aux normes ou bâtiment :
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la Région Normandie
(site administratif de Caen)
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et conservez-en un exemplaire
| A
N°
TTENTION
- toute opération démarrée avant la date de dépôt du dossier complet ne pourra pas être financée (hors frais étude préalable)
- l'accusé de réception du dossier complet ne vaut pas acceptation de l'autorité de gestion
- Important : le présent formulaire de demande d’aide doit être accompagné d’une étude économique prévisionnelle du projet sur le modèle de l’annexe I « modèle type d’étude économique prévisionnelle simplifiée »
N° SIRET : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises
N° PACAGE : |__||__||__||__||__||__||__||__|__|
Concerne uniquement les agriculteurs
Dénomination du demandeur : _________________________________________________________
Aucun numéro pacage attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis)
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CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION /NE RIEN INSCRIRE
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N° OSIRIS : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
DATE DE RECEPTION : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__|
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1 – Identification du demandeur
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VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur
VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel groupement d'intérêt économique (GIE)
GAEC EARL SCEA Association
CUMA GIEE Autres : ___________________________ (préciser)
VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
VOTRE NOM d’usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant)
_______________________________________________________________________________________________________
Votre Prénom : __________________________________________________________________________________________
Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| (à compléter uniquement pour les personnes physiques)
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Cadre réservé à l’administration
Nombre de points par critère de sélection
Dossier CUMA ou GIEE = 40 pts
SMA4
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pour les personnes morales* :
NOM du représentant légal : ___________________________________________________________
Prénom du représentant : _____________________________________________________________________________________________
Sa qualité : ________________________________________________________________________________________________________
NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : _______________________________________________________________________
*Cas particulier : pour les CUMA, renseigner l’annexe 3 de ce formulaire « CUMA-Liste des adhérents participants »
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Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
permanente du demandeur
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mél : ______________________________________________________________________________________________________________
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COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDE
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Joindre un RIB-IBAN
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IBAN - Identifiant international de compte bancaire
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BIC - Code d'identification de la banque
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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire.
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2 – caractéristiques du demandeur
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Pour les personnes physiques (justificatifs à fournir à l'appui de votre demande)
Etes-vous exploitant agricole à titre principal(ATP) ? (voir attestation MSA) Oui Non
Etes-vous exploitant agricole à titre secondaire (ATS) ? (voir attestation MSA) Oui Non
Etes-vous exploitant depuis moins de 5 ans ? Oui Non
Si oui, bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (1)? Oui Non
si oui, date de naissance : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__| (jj/mm/aaaa)
si oui, date de décision de l’octroi de l’aide : |__||__|/|__||__|/ 2 0 |__||__| (jj/mm/aaaa)
si oui, ce projet s'inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d'installation (DJA) : Oui Non
Si non, vous êtes considéré comme nouvel installé (NI) (2),
indiquez la date d'installation figurant sur votre attestation MSA : |__||__|/|__||__|/ 2 0 |__||__| (jj/mm/aaaa)
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Cadre réservé à l’administration
Nombre de points par critère de sélection
Dossier ATP = 10 pts
S1
JA = 30 pts
Ou NI = 10 pts
S2 ou S3
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Pour les personnes morales (justificatifs à fournir à l'appui de votre demande)
Nom et prénom des associés-exploitants
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N° SIRET ou n° PACAGE
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Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
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Jeune
Agriculteur
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Exploitant récemment installé (< 5ans)
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Associé(s) remplissant la condition d'âge(3)
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Projet inscrit dans votre plan d'entreprise
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(1) JA : avoir moins de 40 ans au moment du dépôt de la demande d'aide, être installé avec la dotation jeunes agriculteurs, avoir déposé sa demande d'aide à l'installation antérieurement ou simultanément au dépôt de sa demande d'aide à l'installation ou être considéré comme installé depuis moins de 5 ans, les investissements doivent s'inscrire dans le projet de développement de l'exploitation agricole (cf. plan d'entreprise).
(2) NI : Nouvel Installé : Installé depuis moins de 5 ans (date d’inscription à la MSA en tant que chef d’exploitation) n'ayant pas bénéficié des aides nationales à l’installation à la date de dépôt du dossier
(3) Avoir au moins 18 ans et n’ayant pas atteint l’âge prévu à l’article D. 161-2-1-9 du code de la sécurité sociale au 1er janvier de l’année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition.
3 – caractéristiques de l’exploitation
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A. Localisation du siège social de l'exploitation Identique à la localisation du demandeur
Sinon, merci de préciser l’adresse du siège : __________________________________________________________________
Code postal : |__||__||__||__||__| Commune : ___________________________________________________________
B1. Surface agricole de l'exploitation
surface agricole utile (SAU)(4) : |__||__||__| ha
dont surfaces en herbe(4) : |__||__||__| ha
surfaces de légumineuses (4) : |__||__||__| ha
surfaces de protéagineux(4) : |__||__||__| ha
(4) A renseigner sur la base de la déclaration de surface PAC ou à défaut sur la base du parcellaire MSA
B2. Main d’œuvre salariée : avez-vous recours à de la main d’œuvre salariée ? Oui Non
Si oui, fournir attestation MSA de régularité du règlement des cotisations sociales
C. Situation à l'égard de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l'environnement (ICPE) et sur les prélèvements d'eau au titre du code de l'environnement
(articles L214-1 à L 214-6 et L512-1 à 512-3)
relève du régime d'autorisation ou de déclaration au titre de la réglementation sur les ICPE
si plusieurs ateliers concernés, veuillez indiquer lesquels : _____________________________________________________
relève du régime autorisation ou déclaration au titre de la loi sur l'eau
ne relève pas de ces réglementations
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Cadre réservé à l’administration
Nombre de points par critère de sélection
Dossier Filière animale uniquement (voir 4a),
Si surfaces en herbe + légumineuse et protéagineux ≥ 75% de la SAU = 20 pts
SMA13
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