Résumé Cet article suggère de replacer l’analyse des inégalités sociales de santé dans le cadre de l’analyse des inégalités de niveau de vie en général.





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Questions d’application


La définition du revenu équivalent-santé n’est pas évidente si l’on passe du cadre d’analyse simple adopté plus haut à une situation concrète où les individus vivent plusieurs périodes et où leur situation personnelle se caractérise non seulement par des réalisations instantanées mais aussi par des perspectives incertaines sur le futur. On peut alors envisager diverses façons de définir concrètement le revenu équivalent-santé. Ce peut être, dans une perspective de cycle de vie limitée au futur, le revenu constant et certain qui suffirait pour le reste de la vie si la santé était bonne (et certaine) jusqu’à un âge de décès fixé (par exemple, 85 ans). Mais on peut aussi envisager une extension rétrospective de cette idée au passé, et définir le revenu équivalent-santé comme le revenu constant et certain qui aurait suffi et suffirait sur l’ensemble de la vie si la santé était bonne (et certaine) jusqu’au décès. On voit qu’en éliminant l’incertitude dans le scénario de bonne santé envisagé, on tient compte des risques de morbidité comme s’il s’agissait d’un aspect de la morbidité elle-même, ce qui paraît assez justifié.
Une variante de courte période est tout à fait concevable également. Ainsi on peut s’intéresser au revenu qui aurait suffi sur l’année écoulée, si les ennuis de santé subis au cours de cette année n’avaient pas eu lieu. On voit ainsi que le concept est assez flexible et peut être appliqué avec des horizons variables.
Ce qui paraît plus délicat est la collecte empirique des données nécessaires au calcul du revenu équivalent-santé. L’approche la plus naturelle consiste à emprunter à l’analyse coût-bénéfice sa méthode d’estimation des consentements à payer par questionnaires directs d’évaluation contingente. Ce sont toutefois des questions auxquelles il est difficile de répondre, et il faut donc s’entourer de précautions pour obtenir des données fiables. En outre, sur des questions qui ne correspondent pas à des choix faits de façon fréquente (les individus font des arbitrages entre revenu et santé, mais de façon épisodique et à propos de soins de santé spécifiques), les préférences sont souvent mal définies dans l’esprit des personnes concernées. Le questionnaire doit donc accompagner un processus de réflexion et non pas seulement récolter fidèlement une information déjà disponible. Mais il n’y a là rien de très différent de la plupart des études d’évaluation contingente concernant par exemple l’estimation de consentement à payer pour certains biens publics.
Par ailleurs, les préférences immédiates des individus ne sont pas forcément celles qui produisent la meilleure évaluation sociale. Par exemple, si les personnes défavorisées, qui adoptent des comportements à risque (alcool, tabac, obésité) le font en relation à une faible estime de soi et à un rapport au corps emprunt de conditionnement social négatif, il est possible (mais certes pas inéluctable) qu’elles expriment une faible valorisation de la santé, alors que de telles préférences ne reflètent pas de véritables choix de vie, mais résultent de souffrances et de mécanismes psychosociologiques indésirables. Un travail de repérage des influences des caractéristiques sociales des personnes sur leurs préférences exprimées peut néanmoins être fait à partir d’enquêtes et devrait permettre dans une certaine mesure de faire le tri entre certains déterminants des préférences.
Dans certains contextes particuliers, les données nécessaires à l’application du critère du revenu équivalent-santé sont en fait beaucoup plus réduites que la mesure de cette grandeur pour chaque individu. Ainsi Fleurbaey (2005) montre, dans un cas particulier, que le calcul de la part optimale des dépenses de santé dans la richesse globale peut parfois se calculer à partir de données très simples sur les dépenses effectives des individus. Il faut donc veiller à distinguer la définition générale du concept de revenu équivalent-santé de la détermination des données nécessaires à son application dans tel ou tel contexte particulier.
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