Résumé Cet article suggère de replacer l’analyse des inégalités sociales de santé dans le cadre de l’analyse des inégalités de niveau de vie en général.





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Le revenu équivalent-santé


Peut-on trouver des critères d’évaluation des situations sociales qui satisfont les deux conditions ? La réponse est positive, et assez précise car ces deux conditions, lorsqu’elles sont combinées, sont assez contraignantes. Le critère obtenu peut se formuler de la façon suivante, avec là encore un flou volontaire sur le degré de priorité des plus défavorisés.
Critère d’évaluation : Dans la comparaison de deux situations sociales données, il faut donner la priorité à ceux qui ont le « revenu équivalent-santé » le plus bas.
Le « revenu équivalent-santé » se définit comme le niveau de revenu qui donnerait, s’il était combiné à une bonne santé (dans toutes les dimensions de la santé), une situation personnelle équivalente à la situation actuelle de la personne concernée, d’après ses propres préférences. Par exemple, considérons une personne qui a une maladie chronique légèrement handicapante et un revenu mensuel net de 1400€. Peut-être se satisferait-elle d’un revenu de 1100€ si elle pouvait en échange être débarrassée de ses ennuis de santé. Le montant de 1100€ correspond alors à son revenu équivalent-santé.
Montrons pourquoi les conditions d’efficacité et d’équité nous forcent à adopter ce critère. Prenons une situation sociale quelconque, comportant des individus avec des niveaux de revenu et des conditions de santé variées. Imaginons que l’on puisse, de façon hypothétique, amener tout le monde à une situation de bonne santé, en réduisant le revenu de façon à ce que chacun soit indifférent entre sa situation initiale et cette nouvelle situation. Comme chacun est indifférent, la condition d’efficacité nous force à dire que cette nouvelle situation (hypothétique) est équivalente à la situation réelle. On l’aura compris, dans cette situation hypothétique, le revenu de chacun est égal à son revenu équivalent-santé de la situation initiale. Or, comme tout le monde a maintenant une bonne santé dans cette situation hypothétique, on peut appliquer la condition d’équité et donner la priorité à ceux qui ont les revenus les plus bas. Ce qui implique que dans la situation initiale, il faut donner la priorité à ceux qui ont les revenus équivalents-santé les plus bas, ce qui est bien en effet notre critère.

Comparaison avec l’analyse coût-bénéfice


Une critique qui peut être suscitée par l’évocation du caractère hypothétique de la situation de bonne santé est que le revenu équivalent-santé est difficile, sinon impossible, à observer. En réalité, il n’est ni plus ni moins difficile à observer que les consentements à payer qui sont communément utilisés en analyse coût-bénéfice. Il y a d’ailleurs un lien étroit, mais aussi des différences essentielles, entre l’analyse coût-bénéfice et le critère discuté ici.
L’analyse coût-bénéfice, en matière de santé, se focalise souvent sur l’évaluation de programmes particuliers. Mais on peut aussi envisager de mesurer le consentement à payer pour l’obtention d’une bonne santé. Il y a d’ailleurs des développements récents concernant l’estimation du consentement à payer moyen pour un QALY.7 Commençons par préciser le lien entre le calcul du revenu équivalent-santé et le calcul d’un consentement à payer pour la bonne santé. Le revenu équivalent-santé est égal au revenu ordinaire dont on déduit le sacrifice consenti pour obtenir une bonne santé :

Revenu équivalent-santé = revenu ordinaire – sacrifice consenti pour une bonne santé.

Ce sacrifice consenti n’est pas en général égal au consentement à payer pour recouvrer une bonne santé. En effet, l’amélioration de la santé va souvent de pair avec une augmentation du revenu, liée à la meilleure disponibilité ou productivité de la personne. Pour recouvrer une bonne santé, elle serait donc prête à sacrifier également ce supplément de revenu.8 On obtient donc la formule suivante :

Consentement à payer = sacrifice consenti + revenu supplémentaire

= revenu de bonne santé – revenu équivalent-santé.
Il y a donc un lien étroit entre revenu équivalent-santé et consentement à payer pour avoir une bonne santé, mais la différence essentielle est que le revenu équivalent-santé, contrairement au consentement à payer, conserve l’information sur le niveau de vie des personnes et ne s’intéresse pas exclusivement à la variation de leur niveau de vie. Cela est très important si l’on pense à la critique principale qui est habituellement faite à l’analyse coût-bénéfice, et qui est de négliger les problèmes de répartition en additionnant les consentements à payer de personnes riches et pauvres, sans accorder d’attention prioritaire à ces dernières. Certes, certains praticiens de l’analyse coût-bénéfice introduisent des pondérations pour donner plus d’importance aux personnes défavorisées. Mais il est difficile de définir ces pondérations.
Avec le critère qui est proposé ici, ce problème n’apparaît pas car c’est bien des inégalités que l’on s’occupe, en donnant la priorité aux plus défavorisés. On ne s’intéresse pas seulement à la variation équivalente du niveau de vie des personnes correspondant à la résolution de leurs ennuis de santé, comme le fait l’analyse coût-bénéfice, mais à leur niveau de vie absolu, après correction pour problèmes de santé. On va donc automatiquement donner la priorité aux personnes qui cumulent : 1) faible revenu actuel, 2) ennuis de santé, 3) insatisfaction forte en raison de préférences qui accordent une grande importance à la santé. Par comparaison, une analyse coût-bénéfice standard donnerait la priorité aux personnes ayant le plus grand consentement à payer, qui seront, en l’absence de pondération spéciale pour les plus défavorisés, celles qui cumulent 1) revenu supplémentaire de bonne santé élevé, 2) ennuis de santé, 3) insatisfaction forte.
La différence ne s’arrête pas là, car la somme des consentements à payer n’est utilisée par l’analyse coût-bénéfice que pour des changements réalisables, ce qui fait qu’il ne s’agit pas, dans les calculs effectivement réalisés, des consentements à payer pour recouvrer une bonne santé mais de consentements à payer pour des modifications moins importantes, tandis que le critère du revenu équivalent-santé calcule l’équivalent-santé même pour évaluer des changements mineurs, puisque le critère porte sur l’évolution de la distribution des revenus équivalents-santé.
En résumé, la différence essentielle est que l’analyse coût-bénéfice compare les situations sociales en fonction des consentements à payer de la population pour passer d’une situation à l’autre, alors que le critère proposé ici compare les situations sociales en fonction de la distribution des revenus équivalents-santé dans ces situations.
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