Résumé Cet article suggère de replacer l’analyse des inégalités sociales de santé dans le cadre de l’analyse des inégalités de niveau de vie en général.





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Equité et efficacité


Le cadre d’analyse étant fixé, il s’agit de construire un critère d’évaluation. Qu’est-ce qu’un critère ? C’est un outil qui permet de comparer différentes situations sociales pour discerner celles qui sont meilleures que d’autres.
Pour sélectionner un critère satisfaisant, il faut se donner des exigences précises.3 On va considérer ici deux conditions. La première est une garantie d’efficacité qui est très répandue en économie du bien-être.
Condition d’efficacité : Le critère doit respecter les préférences de la population lorsque celles-ci sont unanimes dans la comparaison de deux situations données.
Autrement dit, si l’on trouve deux situations telles que l’une est préférée par tous, elle doit être jugée meilleure également par le critère. On pourrait rattacher cette condition à une idée de démocratie tout autant que d’efficacité, mais en économie on définit, à la suite de Pareto, une situation inefficace comme une situation où l’on pourrait améliorer le sort de certaines personnes sans nuire à quiconque.4 On voit bien le lien direct avec la condition formulée ci-dessus.
La seconde condition porte sur l’équité de la situation sociale, en se focalisant sur la répartition. L’idée de base est de donner la priorité à ceux qui sont objectivement les plus défavorisés. Pour la formuler de façon précise, il faut spécifier quel est le degré de priorité accordé aux plus défavorisés, et comment on identifie les plus défavorisés.
Sur le premier point, on peut envisager de donner aux plus défavorisés une priorité absolue, ce qui revient à adopter le critère du maximin (maximiser le revenu de ceux qui ont le plus bas revenu) popularisé par Rawls.5 Mais on va rester ici un peu plus flexible sur cette question du degré de priorité. Ce qui est essentiel, c’est de chercher à améliorer le sort des plus défavorisés avant celui des plus favorisés. Ajoutons qu’il ne faut pas confondre priorité aux plus défavorisés et simple réduction des inégalités, laquelle peut entrer en conflit avec la condition d’efficacité. En effet, on peut par exemple réduire les inégalités de revenu, et même les supprimer complètement, en ramenant tous les revenus à zéro. Mais la condition d’efficacité interdit une telle opération, et à juste titre, car elle serait nuisible à tous. Si l’on veut donner la priorité aux plus défavorisés, c’est pour améliorer leur sort et non pas le détériorer.
Il reste à identifier les plus défavorisés et cela est plus difficile qu’il n’y paraît. Le principe heuristique consiste à trouver des situations simples où le repérage des plus défavorisés est aisé, pour ensuite étendre l’analyse à toutes les situations possibles en tirant parti des contraintes imposées par l’ensemble des conditions requises. La condition d’équité va donc chercher à identifier les plus défavorisés dans des situations simples. Dans ce domaine l’intuition peut être trompeuse. Considérons deux individus qui ont le même revenu mais une santé inégale. Celui qui a une moins bonne santé est-il défavorisé ? Ce n’est pas forcément le cas, car il est possible qu’il donne à la santé une importance moindre. De même, si l’on considère deux individus ayant la même santé et des revenus inégaux, il est possible, dans le cas où leur santé n’est pas très bonne, que celui qui a le revenu le plus faible soit aussi celui qui donne le moins d’importance à la santé et ne soit donc pas si mal placé que cela. De fait, il a été démontré6 que tout critère qui satisfait la condition d’efficacité, c’est-à-dire qui respecte les préférences individuelles, doit parfois juger plus favorisé qu’un autre un individu qui a pourtant une moins bonne santé et un revenu plus faible. Cela vaut d’ailleurs quelle que soit l’approche (subjective, en termes de bien-être, ou objective, en termes de niveau de vie). Cette configuration se produit quand cet individu souffre moins de ses ennuis de santé car il accorde une moins grande importance à cette dimension : il ne s’agit donc pas vraiment d’un paradoxe.
Considérons à présent deux individus en bonne santé, c’est-à-dire tels que pour chaque dimension de la mesure objective de la santé, leur niveau corresponde au niveau normal. Si leurs revenus sont inégaux, on ne peut plus dire que celui qui a le plus faible revenu souffre éventuellement moins de sa santé, puisque par hypothèse sa santé est bonne. N’est-il pas clair, dans ce cas, qu’il est moins favorisé que l’autre ? Il est certes possible qu’il jouisse davantage de sa bonne santé, mais il paraîtrait étrange, dans une population en bonne santé, de taxer ceux qui accordent plus d’importance à la santé pour verser un supplément de revenu aux autres. Dans les études économiques des inégalités de revenu, qui, en négligeant la dimension santé, concernent implicitement des populations en bonne santé, on n’envisagerait pas de donner un supplément de revenu à ceux qui accordent moins d’importance à la santé. Il est donc raisonnable de définir une condition d’équité en se référant au cas particulier d’une population en bonne santé, pour laquelle le revenu paraît un bon indicateur pour comparer les niveaux de vie.
Condition d’équité : Pour une population en bonne santé, on doit donner la priorité à ceux qui ont les plus bas revenus.
On peut critiquer cette condition parce qu’elle néglige le fait que les revenus ne sont pas une manne qui tombe du ciel, mais sont le produit d’activités économiques volontaires. Par exemple, un ménage peut faire le choix de n’avoir qu’un actif pour s’occuper des enfants alors qu’un autre ménage peut avoir deux actifs et payer la garde des enfants. Leur niveau de revenu peut être assez différent mais il n’est pas sûr que cela corresponde à une réelle inégalité. Cette remarque, en réalité, ne remet pas en cause la condition d’équité mais plutôt le cadre simplifié qui a été adopté ici. En ne retenant que le revenu et la santé, on a négligé d’autres dimensions importantes comme le temps de travail, par exemple. On pourrait, dans un cadre élargi à la dimension travail, modifier la condition d’équité en l’appliquant uniquement à des personnes en bonne santé et travaillant à temps plein, par exemple (ou ne travaillant pas du tout, ce qui est une autre référence possible, et plus facile à appliquer aux retraités par exemple). Il est donc possible de raffiner l’analyse dans cette direction. Pour le moment, nous conserverons l’hypothèse simplificatrice que les inégalités de revenus (pour les personnes en bonne santé) reflètent des inégalités réelles.
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