Formulaire de candidature





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Formulaire de candidature

Les Trophées de l’économie circulaire 2016

3ème édition

Rappel :

Ce concours distingue des initiatives mises en œuvre depuis au moins un an : il ne s’adresse pas au projet futur. Les candidats sont membres ou non de l’Institut de l’économie circulaire. Veuillez prendre connaissance du règlement avant de compléter le présent formulaire. La participation au concours «Les Trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement.

Important :

Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés. La rédaction des réponses devra être la plus concise possible. Vous pouvez joindre tout document susceptible d’étayer votre candidature (rapports d’activité, documents financiers, illustrations, revue de presse, etc.) en évitant de dépasser les 20 pages.

Dépôt des candidatures :

Date limite : lundi 10 octobre 2016 – 17h00 par mail à contact@institut-economie-circulaire.fr

1/ RENSEIGNEMENTS GENERAUX

Structure candidate
Nom :
Statut juridique :
Date de création :
Adresse :
Site internet :
N°SIRET :
Code APE :


Personne à contacter
Nom et prénom :
Fonction :
Téléphone :
Mail :


Selon vous, votre initiative a une forte plus-value : (pour cocher, vous pouvez utiliser x)

sociale 
environnementale 
économique 
culturelle
technologique
autre, précisez :

2/ VOTRE STRUCTURE

Présentation générale (historique, principales missions) :



Effectifs à ce jour :


Nombre de salariés (le cas échéant) :


Nombre d’adhérents (le cas échéant) :


Nombre de bénévoles (le cas échéant) :
Nombre d’habitants sur le territoire de la collectivité (le cas échéant) :
3/ VOTRE INITIATIVE

Décrivez l’initiative ou l’activité de votre structure que vous souhaitez présenter :

Quelles sont les origines de l’initiative (idée de départ, besoins repérés…)?
 

En quoi votre démarche est-elle innovante :

Expliquez son utilité sociale :


Expliquez son utilité environnementale :


Expliquez son utilité économique :


Capacité de l’initiative à être dupliquée ou délocalisée hors de son périmètre géographique :


Résultats obtenus (chiffres à donner) :


Perspectives de développement de votre initiative et/ou de votre structure :


Quels outils et financements avez-vous mobilisé pour concrétiser votre projet ?


Indiquez en quoi votre projet contribue à l’atténuation des émissions de gaz à effet de serre et à l’adaptation au changement climatique (Donner des éléments chiffrés, bilan GES…) :

5/ QUESTIONS COMPLEMENTAIRES

Actions de communication mises en place pour faire connaître l’initiative et retombées médiatiques :


Etes-vous lauréat d’un ou plusieurs autres concours ou appel à candidature ?
OUI, intitulé et date :
NON

Remarques complémentaires :


Je certifie exacts et sincères les renseignements donnés dans ce dossier :

Date :

Signature de la personne dûment habilitée à faire concourir l’organisme
* :
*Pour toute correspondance, l’Institut de l’économie circulaire contactera la personne contact responsable du concours, désignée dans les renseignements généraux du formulaire

Institut de l’économie circulaire – 174 Rue du Temple - 75003 PARIS
contact@institut-economie-circulaire.fr
SIRET : 790 867 493 00013

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