Fiche de liaison «Aide à la rénovation thermique»





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date de publication03.10.2017
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Fiche de liaison « Aide à la rénovation thermique »

Programme Habiter Mieux dans les Yvelines

Publics cibles : propriétaires occupants aux ressources très modestes

dont le logement a été construit il y a au moins 15 ans
Signalement des ménages potentiellement intéressés par des travaux d’économie d’énergie

Les travaux ne doivent pas avoir commencé avant le dépôt du dossier complet
Date de la visite ou de la rencontre :……………… Niveau d’urgence de l’intervention : ………………


Nom :………………………………………

Prénom :…………………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………

Ville : ………………………………………Code postal :………...............

N° téléphone :…………..………

Vous souhaitez être recontacté le : lundi mardi mercredi jeudi vendredi de : …..….h à ……..h

  • Dans le cas d’une copropriété :

Nom Président(e) Conseil syndical : …………………………………………. N° téléphone :……..………



Coordonnées du ménage
Renseignements sur le ménage


  • Composition du ménage :

nombre d’occupants :…. dont adultes :… dont enfants :…

  • Ressources des occupants de logement : ..……………….€

(revenu fiscal de référence de 2014, ligne 25 de l’avis d’imposition) 

  • Profession :  actif  inactif  retraité  non renseigné

Le ménage a-t-il bénéficié d’un prêt à taux 0 % accession au cours des 5 dernières années ?  oui  non



Plafonds de ressources 2015

Nombre de personnes composant le ménage

Revenu fiscal de référence (€) – avis d’imposition N-2

1

19 792 €

2

29 050 €

3

34 887 €

4

40 735 €

5

46 604 €

Par personne sup.

+ 5 857 €





Renseignements sur le logement


  • Type de logement :  Maison individuelle  En mitoyenneté  Appartement en copropriété 

  • Année (ou période) de construction du logement  :……………… Années d’occupation : .…………

  • Nombre de niveaux habités: … Nombre de pièces:…. Surface approximative du logement en m² :………

  • Type de chauffage central du logement :   Collectif  Individuel

Energie utilisée :  Gaz  Fuel  Electricité  Autre : ……………………………………….

  • Absence de chauffage central :  Mode de chauffage : ……………………………………………………..

  • Niveau d’isolation thermique : Plafonds :  non  oui  partielle  ne sait pas

Murs :  non  oui  partielle  ne sait pas

Fenêtres :  non  oui  partielle  ne sait pas

  • Estimation du montant des dépenses énergétiques mensuelles :

moins de 50 €  de 50 à 75 €  de 75 à 100 €  de 100 à 150 €  de 150 à 200 € 

de 200 à 250 €  de 250 à 300 €  de 300 à 350 €  de 350 à 400 €  plus de 400 € 

……………………………………………………………………………………………………….

  • Observations sur l'état du logement et les problèmes de chauffage : …………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………….

  • Souhaits du propriétaire en matière de travaux :…………………………………….…………………………





Fiche contact à adresser à :

Point rénovation info service

DDT 78 – 35 rue de Noailles - 78000 Versailles

Tel : 01 30 84 30 80

Email : ddt-habitermieux@yvelines.gouv.fr

Nom :…………………………………………..

Prénom :……………………………………………………

Organisme :…………………………………… Fonction :…………………………………………………...

Adresse de l’organisme :…………………………………………………………………………………………

Téléphone :……………………………………..

Mail :……………………………………@...........................

Cadre d'intervention auprès du ménage :…………………………………………………………………………

Signature du représentant du ménage

Signature de la personne intervenant

auprès du ménage et cachet de l’organisme








Coordonnées de la personne renseignant la présente fiche


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