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Lettre de demande de subvention et

Attestation sur l’honneur

(À remplir indépendamment pour chaque financeur)


Je soussigné (Prénom - Nom)      

en qualité de représentant légal de      ,

sollicite une subvention pour un montant de       € auprès de      .
J’atteste sur l’honneur :


  • la régularité de la situation fiscale, sociale et environnementale de l’organisme que je représente,




  • l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier,




  • avoir sollicité les aides publiques indiquées dans le plan de financement du projet détaillé ci-après.


Je m’engage à réaliser le projet sous réserve de l'octroi de l'aide qui me sera notifiée.


Je certifie que les travaux pour lesquels je sollicite une subvention n’ont pas fait l’objet d’un commencement d’exécution.


J’ai pris connaissance des informations et m’engage à respecter les obligations du porteur de projet bénéficiaire (voir note d’information) si l’aide m’est attribuée.

Cachet

     

Date :

     

Nom et signature du représentant légal :

     

















Cadre réservé à l’administration
Date de réception : _     ______


  • Intitulé du projet


     

description du projet


  • Le porteur de projet


NOM (raison sociale pour une structure) :      

Précisez la forme juridique dans le cas d’une structure :
 Entreprise Précisez :      
 Groupement d’intérêt public (GIP)
 Personne publique
 Association
 Autre à préciser :      

ACTIVITE, objet social :      
N° SIRET :      
Code NAF :      






TVA : Régime du porteur : Assujetti

 Oui
 Non
 Partiellement assujetti au taux de       %



Régime auquel sont soumises les dépenses du projet : le porteur récupère-t-il la TVA pour ce projet ?
 Oui
 Non
 Proratisée au taux de       % de récupération




REPRESENTANT LEGAL



Fonction :      
Nom / prénom :      

Coordonnées :

Tél. :      

Fax :      




Adresse électronique :      








RESPONSABLE À CONTACTER POUR LE PROJET (s’il diffère du représentant légal) :
Nom / prénom :      

Coordonnées :

Tél. :      

Fax :      




Adresse électronique :      







  • Le projet

  • Contexte général et description synthétique du projet


(genèse du projet, contexte local, partenariat impliqué, présentation générale du projet et principaux résultats attendus pour le porteur de projet après la réalisation des travaux…)

     

  • Description et échéancier prévisionnel des travaux

(nature des travaux et des différents investissements prévus, dates prévisionnelles de commencement / fin de l’opération…)

     

  • Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)

(Commune, Canton…)

     


  • Quel est le principal bénéfice attendu de la subvention ?


 Conditionne la réalisation du projet (ne pourrait pas se faire sans la subvention)
 Accélère la réalisation du projet
 Permet de redimensionner économiquement le projet
Autres bénéfices attendus, précisez :      


  • Autres aides publiques demandées

Avez-vous une demande de financement public en cours pour un autre projet en lien avec ce projet ?

 Oui  Non, si oui précisez quel projet      
Avez-vous une demande de financement en cours sur un autre programme européen:

pour ce même projet ?  Oui  Non, si oui précisez le programme      
pour un autre projet en lien avec celui-ci ?  Oui  Non, si oui précisez le projet et le programme      
Pour la période 2007-2013, avez-vous déjà bénéficié d’un financement public pour un projet précédent en lien avec ce projet ?

 Oui  Non, si oui précisez le ou les projet(s)      



Budget prÉvisionnel DU PROJET

Liste des aides sollicitées, calendrier financier prévisionnel
Pour saisir vos données dans les trois tableaux ci-dessous, veuillez double-cliquer sur le tableau à remplir. Une fois vos données saisies, cliquer à l’extérieur du tableau pour continuer.


  • Budget prévisionnel


La dépense subventionnable doit être présentée Hors Taxes (HT) si le porteur de projet récupère la TVA et Toutes Taxes Comprises (TTC) si le porteur ne la récupère pas.





(1) les dépenses sont à détailler et à présenter par poste de dépenses, « sous-projets », « lots » pour un appel d’offre, ….

(2) Salaires bruts + charges patronales mensuels par personne et par mois

(3) détailler les frais généraux : frais de structure, frais de communication, fournitures ; etc…

(4) à énumérer : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, …

(5) recettes générées par le projet (recettes de fonctionnement et/ou d’investissement). L’analyse de ces recettes par le service instructeur permettra d’établir le taux d’aide FEDER (pour des informations complémentaires, contactez votre service instructeur)

(6) à détailler…































































































































































































Précisez :























Souhaiteriez-vous un conseil, un appui technique, pour la mise en œuvre de cette démarche ? Oui
























































































































































































































































































































































































































































































































Coût de cette consommation 
























Cette analyse est réalisée au cours d’un entretien (compter une journée) entre l’équipe-projet et un expert. ; cet entretien vise à confronter des points de vue, à générer de la réflexion, à prendre du recul. L’analyse aboutit à un bilan directement exploitable par le bénéficiaire pour apprécier la performance économique, environnementale et sociale d'un projet et doit permettre d’identifier les marges de progression potentielle du projet tant au niveau de sa conception, qu’ultérieurement lors de sa réalisation ou de son exploitation.

Cette prestation est prise en charge sur simple demande auprès du service instructeur qui vous proposera un prestataire agréé.

Les principales conclusions de l’analyse et les conséquences pour le projet sont à renseigner dans le dossier de demande de subvention.












































































































































































































































































































. Qualification,

. Organigramme actuel,

. Evolutions récentes : diminution, augmentation, chômage partiel,...






















Version ADEME 02/04/2008

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