Programme d’action 2013-2018
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE INDUSTRIE INVESTISSEMENT DE LUTTE CONTRE LA POLLUTION DISPERSEE OU D'ECONOMIES D'EAU, DANS LE CADRE DES OPERATIONS COLLECTIVES Vous souhaitez obtenir une aide financière de l’agence de l’eau pour la réalisation d’un projet dans le domaine de la lutte contre la pollution ou d’économies d’eau en industrie : l’utilisation de ce formulaire est obligatoire lors du dépôt de la demande d’aide (délibération 2016-16 du Conseil d’Administration du 23/06/16). La fourniture de tous les éléments demandés est nécessaire à l’instruction de votre demande ; en cas de difficulté, prenez contact pour une aide à la saisie. Votre dossier complet devra être adressé en 2 exemplaires (3 exemplaires si l'établissement possède un réseau raccordé à un réseau communal de collecte) à la délégation de l’agence dont votre département dépend : pour la connaître, se reporter à la rubrique « coordonnées » sur le site eaurmc.fr. Après réception du dossier complet, l'agence procédera à la consultation des administrations concernées. De même, en cas d’aide, les éléments qui ont fondé la décision d’attribution de celle-ci seront rendus publics sur le site internet de l’agence de l’eau. Si vous jugez certaines informations confidentielles, celles-ci devront être expressément mentionnées et ne seront pas communiquées à l'extérieur de l'agence sans son autorisation. ATTENTION : seules les demandes d’un montant supérieur à 3 000€ TTC pourront faire l’objet d’une aide financière de l’agence.
1identification du demandeur1.1RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ETABLISSEMENT POUR LEQUEL L'AIDE EST SOLLICITEENom ou Raison Sociale : Adresse de l’établissement : Code postal : ........................ Ville : Coordonnées Lambert 93 de l’établissement : X =………….................. ; Y =……………...................... N° SIREN/SIRET : Tel : ........................................Télécopie : .................................... Courriel : Code NAF : Chiffre d'affaires de la dernière année …………………………………………………………………….. Bilan annuel de la dernière année : Nombre de salariés :……………………………………………………………………………………………. Classement ICPE L’établissement est il classé ICPE ? ☐ oui ☐ non Si oui : ☐ déclaration ☐ autorisation L’établissement est il soumis à la rubrique 3000 (IED) de la nomenclature ICPE ? ☐ oui ☐ non Si oui, précisez la rubrique 3000 de l’activité principal de l’établissement : …………………… - N°Inspection / GIDIC :. ………………………………………………………………………………………. - Service d'inspection compétent (DREAL, DDPP, etc.) : ……………………………………………… - Inspecteur en charge de l'établissement ……………………………………………………………… et son n° de téléphone : …………………………………… et éventuellement démarches faites auprès des Administrations concernées sur le projet : ………………………………………………………………………………………………… Le demandeur a-t-il déjà bénéficié d'une aide de l'Agence de l’Eau : ☐oui ☐non |
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