Soutien aux projets de solidarite internationale appel a projets note explicative
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I – PRESENTATION DE L’ASSOCIATIONNom de l’association : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Objet : ………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Adresse du siège social : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse postale (si différente du siège social) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………… Fax : ………………………………………. E-mail : ……………………………………...……………….…………………...……………………. Association reconnue d’utilité publique (oui ou non) : ….……………………………….. Date et numéro du décret :……………………………………………………………………………. Le cas échéant Numéro SIRET : ………………………………………………………………………………………. Numéro SIREN :………………………………………………………………………………………. (Le numéro SIREN est une immatriculation qui permet à l’ensemble des services administratifs (Etat, collectivités territoriales…) d’identifier votre association. Il peut être obtenu auprès de l’INSEE. Agrément administratif : ……………………………………………………………………………. Partenariat avec le Département de Seine-MaritimeAvez-vous déjà bénéficié : D’une subvention du Département (oui ou non) ? :……………………………………………. Projet :…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Année :………………………………………………………………………………………………….. Service : ………………………………………………………………………………………………… Personne responsable au Département :…………………………………………………………… D’une aide matérielle (informatique, matériel…) (oui ou non) ? : .……………………………….Nature :………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Année :………………………………………………………………………………………………….. Service :…………………………………………………………………………………………………. Personne responsable au Département :…………………………………………………………… Autres partenariatsAvez-vous déjà bénéficié d’une subvention D’une autre collectivité (oui ou non)? :…………………………………………………….…………Nom de la collectivité :………………………………………………………………………………… Année :………………………………………………………………………………………………….. Projet :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… De l’Etat (oui ou non) ? :…………………………………………………………………………..…..Année :………………………………………………………………………………………………….. Projet :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… De l’Union Européenne (oui ou non) ? : ………………………………………………………… Année :………………………………………………………………………………………………….. Projet :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… II – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BUREAU PrésidentNom Prénom : …………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ………………………………. Profession :…………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………………………………………………………………………... E-mail : ………………………………………………………………………………………………….. SecrétaireNom Prénom :………………………………………………………………………………………… Date de naissance :………………………………….. Profession :………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………………………………………………………………………... E-mail : ………………………………………………………………………………………………….. |
