Soutien aux projets de solidarite internationale appel a projets note explicative





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I – PRESENTATION DE L’ASSOCIATION



Nom de l’association : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Objet :

………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Adresse du siège social :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse postale (si différente du siège social) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………………… Fax : ……………………………………….
E-mail : ……………………………………...……………….…………………...…………………….

Association reconnue d’utilité publique (oui ou non) : ….………………………………..

Date et numéro du décret :…………………………………………………………………………….
Le cas échéant
Numéro SIRET : ……………………………………………………………………………………….

Numéro SIREN :……………………………………………………………………………………….


(Le numéro SIREN est une immatriculation qui permet à l’ensemble des services administratifs (Etat, collectivités territoriales…) d’identifier votre association. Il peut être obtenu auprès de l’INSEE.
Agrément administratif : …………………………………………………………………………….

Partenariat avec le Département de Seine-Maritime




Avez-vous déjà bénéficié :
D’une subvention du Département (oui ou non) ? :…………………………………………….
Projet :…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Année :…………………………………………………………………………………………………..

Service : …………………………………………………………………………………………………

Personne responsable au Département :……………………………………………………………

D’une aide matérielle (informatique, matériel…) (oui ou non) ? : .……………………………….



Nature :…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

Année :…………………………………………………………………………………………………..

Service :………………………………………………………………………………………………….

Personne responsable au Département :……………………………………………………………


Autres partenariats




Avez-vous déjà bénéficié d’une subvention


D’une autre collectivité (oui ou non)? :…………………………………………………….…………


Nom de la collectivité :…………………………………………………………………………………
Année :…………………………………………………………………………………………………..

Projet :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

De l’Etat (oui ou non) ? :…………………………………………………………………………..…..



Année :…………………………………………………………………………………………………..

Projet :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

De l’Union Européenne (oui ou non) ? : …………………………………………………………
Année :…………………………………………………………………………………………………..

Projet :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

II – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BUREAU

Président 



Nom Prénom : ………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………. Profession :………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………………………………………………………...
E-mail : …………………………………………………………………………………………………..

Secrétaire



Nom Prénom :…………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………….. Profession :…………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………………………………………………………...
E-mail : …………………………………………………………………………………………………..

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