Adresse du siège social

Assujetti à la TVA : OUI  NON  Si OUI, récupération Oui  Non 

Personne habilitée à engager le bénéficiaire : ................................Fonction : .....................................................

Pour le secteur du tourisme : engagement dans une démarche de certification Eco-Label Oui  Non 

• 
  Nom du site ou sera réalisée l’opération : .....................................................................................................
  

...............................................................................................................................................................................

Adresse(s) du (des) site (s):...................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

• 
  Maître d’œuvre : .............................................................................................................................
  

...............................................................................................................................................................................

Adresse du siège social :.......................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Téléphone : ........../......../........./.........../............................ Télécopie : ......../.........../........./........../..........

Courriel : ................................................................................

• 
  Installateur : .............................................................................................................................
  

...............................................................................................................................................................................

Adresse du siège social :.......................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Téléphone : ........../......../........./.........../............................ Télécopie : ......../.........../........./........../..........

Courriel : ................................................................................
Surface totale de panneaux solaires installée : ..........................................m²

• 
  Coût total prévisionnel de l'opération : ...................................HT / TTC¹
  

Plan de financement prévisionnel

Origine	Montant (€HT)
Fonds propres
Emprunts (préciser taux et durée)
Subventions -- Région - Autre (préciser) - …
TOTAL

• 
  Date prévisionnelle de démarrage des travaux : ........./........../......... Durée de l’opération en mois :........
  

DOCUMENTS A FOURNIR
I – Documents génériques

 Lettre de demande de subvention signée par la personne habilitée à engager le bénéficiaire, indiquant l’objet de l’opération et le prestataire retenu (Cf modèle en annexe) ;

 Étude préalable suivant cahier des charges de l’ADEME ;

 Schéma de principe de l’installation ;

 Plans de masse et de situation en A3 ou A4 indiquant la position des capteurs, leur orientation et inclinaison ;

 Étude thermique réglementaire ;

 La fiche technique de définition de l'installation solaire thermique à compléter (ci-jointe) ;

 Le(s) devis détaillé(s) réalisé(s) par le(s) prestataire(s) retenu (s) sur la base du dossier DCE pour exécuter les travaux, avec le dossier technique correspondant ou le coût estimatif des travaux sur la base du dossier APD ;

 Le plan de l’instrumentation de l’installation ;

 Étude de masques (ombres portées) si nécessaire ;

 Les attestations d’accord de subventions des co-financeurs ;

 Un relevé d’identité bancaire ou postal.

II – Documents spécifiques
Collectivités
 La délibération correspondante à l'opération

 Procès Verbal de la commission d’appel d’offres
Associations
 Le dossier de demande de subvention CERFA N° 12156*03 avec les pièces à joindre prévues dans cet imprimé.
Entreprises
 Extrait Kbis

 Chiffre d'affaires et comptes certifiées de l’exercice précédent

 Pour les gîtes, attestation sur le statut du maître d’ouvrage

 Déclaration des aides de minimis

III – Documents Exigés au moment du Versement du Solde

 Copie de la certification d’obtention de l’Eco-Label

 Procès Verbal de réception de l’instrumentation solaire

 Protocole de réception de l’installation suivant modèle ADEME

 Attestation du Maître d’Ouvrage qui s’engage à transmettre les relevés de l’instrumentation à l’ADEME

FICHE TECHNIQUE DE L’INSTALLATION

CARACTERISTIQUES GENERALES	UNITE	VALEUR
Surface utile de capteurs	m²
Inclinaison et orientation	°
Technologie utilisée (sous-pression ou autovidangeable)	-
Marque et type de certification des capteurs (CSTBât,…)	-
Nature de l'appoint (chaudière gaz naturel, appoint électrique intégré,…) et puissance	kW

RESULTATS TECHNIQUES	UNITE	VALEUR
Volume des ballons solaires	litres
Volume des ballons d’appoint	litres
Besoins thermiques d'ECS annuel (préciser le niveau de température exigée)	kWh
Energie fossile substituée	tep
Production annuelle d'énergie solaire utile	kWh
Consommation annuelle d'énergie d'appoint	kWh PCI
Consommation annuelle des auxiliaires électriques	kWh
Pertes annuelles des circuits de distribution	kWh
Rendement global de la chaudière d’appoint	%
Taux de couverture des besoins	%
Productivité solaire utile contractuelle pour le versement de la subvention	kWh/m²

Toutes les hypothèses et détails des calculs doivent apparaître dans l'étude de faisabilité ou de dimensionnement.

Les notes de calculs issues du logiciel de simulation et qui déterminent la productivité solaire utile (sortie ballon solaire) devront être fournies.

RESULTATS ECONOMIQUES
	Solution solaire + appoint	Solution Référence	HT ou TTC
Coût de l’énergie d’appoint (€ /kWh)
P1
P'1
P2
P3

Définitions :

• 
  P1 : Montant des la facture énergétique pour l'ECS
  
• 
  P'1 : Montant de la facture liée aux consommations électriques des auxiliaires de l'installation
  
• 
  P2 : Montant de la maintenance courante
  
• 
  P3 : Montant prévisionnel provisionné pour la réparation et le changement de pièces défectueuses (à évaluer même si le P3 n'est pas contractualisé)
  

RATIOS TECHNICO-ECONOMIQUES	UNITE	VALEUR
taux accès au capital (emprunt)	%
durée emprunt	années
Investissement solaire hors appoint (compris main d’œuvre et monitoring)	€ HT
Investissement appoint (compris main d’œuvre)	€ HT
Investissement solution de référence (compris main d’œuvre) si différente du coût de l’appoint seul	€ HT
Rapport : (investissement solaire) / (Production utile solaire)	€HT/kWh
Rapport : (investissement solaire) / (Surface utile de capteurs)	€HT/m²

Précisez si le calcul est réalisé en € HT ou €TTC (et précisez 19,6% ou 7%) pour chaque ligne. Le choix devant être fait en fonction de la récupération ou non de la TVA par le maître d'ouvrage.

Secrétariat du FREE

BP 575 86021 Poitiers Cedex


OBJET : Demande de subvention dans le cadre du Fond d’Excellence Environnementale Poitou-Charentes

Madame, Monsieur,

Je sollicite l’attribution d'une subvention dans le cadre du Demande de subvention dans le cadre du Fond d’Excellence Environnementale Poitou-Charentes pour la mise en place d’une installation solaire thermique.
Vous trouverez à l’appui de ma demande l’ensemble des éléments techniques et administratifs relatifs à ce projet.
Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire, et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.


A……………………., le…………………….

Signature et cachet

1Rayer la mention inutile