Aap-ae 2015 lettre d’intention





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AAP-AE 2015
LETTRE D’INTENTION

 Initiale

 Mise à jour pour le dépôt du dossier complet après pré-sélection




INFORMATIONS GENERALES
Titre du projet




     
Acronyme [15 caractères max]
     
Première soumission de ce projet à un appel à projets ?
 Oui

 Non

Si "NON", préciser le type d’appel à projets et l'année de soumission antérieure :      
Investigateur principal


Nom :      

Prénom :      

Ville :      

Hôpital :      

Mail :      

Téléphone :      

Spécialité :      

Âge :      



Investigateur principal ayant déjà obtenu un PHRC (autre que pour ce projet)?
 Oui : Si "OUI", préciser le type d’appel à projets (PHRC-I/PHRC-N/PHRC-K) et l'année d’obtention antérieure :      

 Non



Etablissement-coordonateur responsable du budget
     
Domaine de Recherche [cocher]
 Anatomie et cytologie pathologiques

 Anesthésie / réanimation

 Biologie

 Cardiologie

 Chirurgie maxillo-faciale/stomatologie

 Chirurgie viscérale et digestive

 Dermatologie

 Endocrinologie/diabétologie/métabolisme et nutrition

 Epidémiologie, Economie de la santé

 Explorations fonctionnelles

 Gastroentérologie

 Génétique

 Gynécologie

 Hématologie/vigilance et thérapeutique transfusionnelles

 Hépatologie

 Immunologie/allergologie

 Infectiologie/biologie des agents infectieux/hygiène

 Informatique médicale/modélisation et aide à la décision

 Médecine de la reproduction

 Médecine du travail/médecine légale/médecin sociale

 Médecine d’urgence

 Médecine générale

 Médecine hyperbare

 Médecine interne

 Médecine nucléaire

 Médecine physique et réadaptation

 Médecine vasculaire

 Médecine complémentaire

 Méthodologie

 Néonatalogie

 Néphrologie

 Neurologie

 Nutrition et obésité

 Obstétrique

 Odontologie

 Ophtalmologie

 Organisation des soins

 ORL

 Orthopédie/traumatologie

 Pharmacologie

 Pneumologie

 Psychiatrie/addictologie

 Radiologie

 Radiologie interventionnelle

 Radiothérapie

 Rhumatologie

 Urologie

 Autre :présiser

 Oncologie

Si oncologie : Organe :      

Localisation tumorale :      
Nom du méthodologiste


Nom :      

Prénom :      

Mail :      

Téléphone :      


Nom du Médecin sénior


Nom :      

Prénom :      

Mail :      

Téléphone :      


Structure responsable de la gestion de projet
     
Structure responsable de l’assurance qualité
     

Structure responsable de la gestion de données et des statistiques
     
PROJET DE RECHERCHE
Rationnel (contexte et hypothèses) [max. 320 mots]




     
Originalité et Caractère Innovant [max. 160 mots]
     
Objet de la Recherche- [cocher & préciser]
 Médicaments

 Dispositifs médicaux

Epidémiologie

 Autres :
Si pertinent : Date du marquage CE :      

Autorisation de Mise sur le Marché :      
Mots Clés [5]
1/      

2/      

3/      

4/      

5/      
Objectif Principal [Préciser, max 48 mots puis cocher]
[Préciser, max 48 mots]



 Etude pilote

 Faisabilité

 Tolérance

 Efficacité

 Sécurité

 Etiologie

 Causalité1

 Diagnostic

 Pronostic

 Thérapeutique (impact sur des critères de jugement cliniques "durs"2)

 Thérapeutique (impact sur des critères de jugement intermédiaires3)

 Observance

 Pratique courante

 Autre
Objectifs Secondaires [Préciser, max 160 mots]
[Préciser, max 160 mots]
Critère d'évaluation principal (en lien avec l’objectif principal)
     
Critères d'évaluation secondaires (en lien avec les objectifs secondaires)
     
Population d’étude
Principaux critères d’inclusion :      
Principaux critères de non inclusion :      
Plan expérimental [Cocher + préciser max 320 mots]
 Méta-analyse

 Etude contrôlée randomisée

Si oui :  Ouvert

 Simple Aveugle

 Double Aveugle

 Revue systématique

 Etude pragmatique

 Etude quasi-expérimentale (cohortes non randomisées, …)

 Etude de cohorte prospective

 Etude cas-contrôle

 Etude transversale

 Etude de cohorte rétrospective

 Autre
[Préciser, max 320 mots]
En cas d’essai sur un médicament [Cocher]
Phase  I  II  III  IV
Si groupe comparateur
Groupe expérimental : [Préciser, max 48 mots]
Groupe contrôle : [Préciser, max 48 mots]
Durée de la participation de chaque patient [3 chiffres]
    jour(s)

    mois

    année(s)
Durée prévisionnelle de Recrutement (DUR) [2 chiffres]
   mois
Nombre de patients / observations prévu(e)s à recruter (NP) [3 chiffres + Justification de la taille de l’échantillon max 80 mots]
   

Justification : [Préciser, max 80 mots]
Nombre de patients / observations à recruter / mois (NP/DUR) [2 chiffres + justification si plus de 2 patients/mois/centre]
   

Justification :      
Participation d’un réseau de recherche
[Préciser max 32 mots]
Participation de partenaires industriels
[Préciser max 64 mots]
Autres éléments garantissant la faisabilité du projet
[Préciser max 64 mots]
Bénéfices attendus pour le patient et/ou pour la santé publique
[Préciser max 320 mots]



BIBLIOGRAPHIE
Merci de joindre 5 articles maximum justifiant l’intérêt du projet au niveau national international.

1/     

2/     

3/     

4/     

5/     
NIVEAU APPROXIMATIF DE FINANCEMENT DEMANDE
[en k euros]
MOTS CLES
Domaine du coordinateur

     
Domaine du rapporteur suggéré

     


1 Etudes visant à déterminer les causes d’une pathologie, le risque d’être exposé à un médicament, un polluant…

2 Exemple : réduction de la mortalité lors de la survenue d’infarctus du myocarde

3 Exemple : réduction du cholestérol sérique, amélioration sur une échelle de douleur

GIRCI NO_ AAP-AE 2016 Lettre d’intention_V01.03.16

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