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Institut de Formation des Cadres de Santé – Ile de France


1 rue Cabanis - 75674 PARIS cedex 14

Tél. 01 45 65 73 10 – Fax : 01 45 65 73 11

E-mail : selection-ifcs@ch-sainte-anne.fr






DOSSIER D’INSCRIPTION

AUX ÉPREUVES DE SÉLECTION 2018


Il doit être impérativement rempli informatiquement, imprimé, daté, signé et retourné accompagné des pièces justificatives
Filières : - Infirmière  Cadre réservé à l’IFCS

- Médicotechnique :

Manipulateur en électroradiologie 

Préparateur en pharmacie hospitalière 

Technicien de laboratoire médical 

NOM D’USAGE (en majuscules) :      

Nom retenu pour la formation
NOM de NAISSANCE (en majuscules) :       PRÉNOM :      
Date de naissance :       Lieu :       N° Dép. :      
Nationalité :       Situation familiale :       Nombre d’enfant(s) :      

ADRESSE PERSONNELLE :
Adresse :             Code postal :       Commune :      
Tél. personnel :       Tél. portable :       Mail :      

PARTENARIAT UNIVERSITAIRE ENVISAGÉ :
Master 1 Economie sociale et solidaire – santé et médico-social (Paris-Est Marne la Vallée) 

Master 1 Sciences de l’éducation, cadres d’intervention en terrains sensibles (Paris Ouest Nanterre) 

PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE ENVISAGÉE :
Promotion professionnelle  Autre organisme  (précisez) :      

Personnelle 

NOM DE L’ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR :      

ADRESSE :      

NOM D’USAGE :       NOM DE NAISSANCE :      

Prénom :      
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
DIPLÔMES GÉNÉRAUX ET ÉTUDES :
Scolaires :
- BAC  Série (en toutes lettres) :      

- A défaut dernière classe suivie :      

- Autres diplômes (intitulé complet) :      


Universitaires :

- Diplômes (intitulé complet et année) :      

DIPLÔMES PROFESSIONNELS :
Filière infirmière :

- infirmier D.E.  année :      

- infirmier de secteur psychiatrique  année :      

- infirmier anesthésiste D.E.  année :      

- infirmier de bloc opératoire D.E.  année :      

- infirmier puériculteur D.E.  année :      
Filière médicotechnique :

- manipulateur en électroradiologie médicale  année :      

- préparateur en pharmacie hospitalière  année :      

- technicien de laboratoire médical  année :      


AUTRES DIPLÔMES PROFESSIONNELS (à préciser) :      

ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ACTUELLE :
Secteur d’exercice :

Public : Hospitalier  Territorial  Education Nationale 

Privé : ESPIC  A but lucratif 

Associatif  Libéral  Armée 

Autre (préciser) :      

NOM D’USAGE :      NOM DE NAISSANCE :      

Prénom :      
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Secteur d’activité :
Education/enfance

  • Crèche, pouponnière ……………………………………………………………………. 

  • Education nationale …………………………………………………………………….. 

  • PMI ……………………………………………………………..…………………...… ………... 


EHPAD ………………………...……………………………………………..……………………........... 
Institut de formation ………………..…………………………………………………………….…. 

Laboratoires (précisez) : …………………………………………………………………………... 
MCO

  • Médecine………………………………………………………..……………………………… 

  • Chirurgie…………………………………………….…………………………………………. 

  • Obstétrique …………………………………………………………………………………… 

  • Réanimation/néonatalogie………………………………………….…………………. 

  • Samu …………………………………………………………………………………………….. 

  • Urgences ……………………………………………………………...…………….. ………… 


Missions transversales

  • Soins palliatifs ……………………………………………………………………………... 

  • Polyvalence

  • Service de suppléance ………………………………………………………………..… 


Plateaux techniques

  • Anesthésie – Bloc ……………………………………..……….…………….…………… 

  • Imagerie médicale …………………………………………..………………………….…. 

  • Pharmacie …………………………………………..………………………….….………….. 

  • Stérilisation ……………………………………………………………………………….….. 


Psychiatrie …………………………………………………………….…………..…………………….... 

Soins à domicile ……………………………………………………………………………………….. 
Soins de suite et de réadaptation ……………….………………………………………….….. 
Autre (préciser) :……………………………………………………………………………………….. 

Coordonnées de votre unité :
Nom :      
Adresse :      
Tél. :      

NOM D’USAGE :       NOM DE NAISSANCE :      

Prénom :      
______________________________________________________________________________________________________________________________________
FAISANT FONCTION DE CADRE DE SANTÉ : OUI  NON 

COORDONNÉES DE L’ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR :
Nom :      
Adresse :       Tél. :      
Nom du site dans lequel vous exercez (si différent de celui noté ci-dessus) :      

Adresse :       Tél. :      

Nom du directeur des soins ou du directeur de l’institut :      
Mail :       Tél. :      
Nom du cadre supérieur :      
Mail :       Tél. :      
Nom du cadre de santé :      
Mail :       Tél. :      

PRÉPARATION AU CONCOURS D’ENTRÉE : OUI  NON 
Nom de l’organisme :      


__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Candidats présentant un handicap,

demandant l’aménagement des épreuves de sélection : 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Date :       Signature du candidat :

Cadre réservé à l’IFCS

Dossier d’inscription remis en mains propres par le candidat, le (date) : 
Signature du réceptionniste,
NOM D’USAGE :       NOM DE NAISSANCE :      

Prénom :      
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RÉCAPITULATIF DU DÉROULEMENT DE LA CARRIÈRE

Joindre les attestations des employeurs


Conformément à l’Arrêté du 16 août 1999 modifiant l’arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé : « Le candidat doit avoir exercé pendant au moins 4 ans à temps plein ou une durée de quatre ans d’équivalent temps plein au 31 janvier de l’année des épreuves de sélection pour être admis à suivre la formation ».

NOM et ADRESSE de l’EMPLOYEUR


SERVICES

d'affectation1


Fonction occupée et quotité de travail (ex 50, 80 %)

Dates précises des périodes passées dans chaque service :
du au

Durée

en

mois

Dates des Interruptions de services supérieures

à un mois2
du au

Durée

en

mois

TOTAL en mois

de l’activité professionnelle

réelle

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     

     



     


     


     


     


     


     


     


     


     




1Indiquer la discipline

2Disponibilités, congés maladie, maternité, formation, sont considérés, pour l’étude du dossier, comme interruptions de service.

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