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Formulaire candidat apprenant
DEMANDE D’ADMISSION 2017 / 2018
Mastère Spécialisé : Territoire (s), Technologie et Financement de Portefeuilles de Projets Innovants pour l’Économie Verte

NOM (en capitales) :

PRENOMS (souligner le prénom usuel) :

DATE et LIEU de NAISSANCE :

NATIONALITE :

ADRESSE (obligatoire) :

CODE POSTAL / VILLE :

TELEPHONE(S) :
ADRESSE COURRIEL :
SITUATION de FAMILLE Célibataire ❒ Marié(e) ❒ Divorcé(e) ❒ Veuf (ve) ❒ Enfants à charge :
SITUATION ACTUELLE : Etudiant ou candidature individuelle ❒ Demandeur d’emploi ❒

Salarié ❒ nom de l’entreprise :

Cadre réservé à l’administration : dossier reçu le : / / Dossier complet : oui❒ non ❒ pièces manquantes :

Avis du responsable :
TUTEUR PEDAGOGIQUE : TUTEUR ENTREPRISE :



FORMATION ET DIPLOMES

Etablissements fréquentés

Diplômes obtenus

(préciser la mention et loption)

Dates

Enseignement secondaire


Enseignement supérieur

Formation complémentaire

(***)








(***) (Apprentissage, cours du soir…) : Préciser la date, la durée et le diplôme


STAGES EN ENTREPRISES

Entreprise

Nature ou Sujet du Stage

Date et Durée












LANGUES ETRANGERES

Mettre une croix dans la case correspondant à votre niveau

M = Maîtrise / A = Aisance / N = Notions

lue

parlée

écrite

M

A

N

M

A

N

M

A

N





















































































1ère langue :
2ème langue :
3ème langue :

sumé de votre carrière

Indiquez vos emplois anrieurs

DECRIVEZ ICI VOTRE DERNIER EMPLOI ou EMPLOI ACTUEL
SOCIETE : (nom et adresse) :


Activide l’entreprise :

Dates d’emploi du au

Postes occupés (chronologiquement) ................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................
Attributions et responsabilités .
..............................................................................................................................................................................


Raison éventuelle du départ .

Position actuelle vis-à-vis de cet employeur (rayer les mentions inutiles)

Congé sans solde Congé individuel formation Salarié en activi
Préavis en cours Libre d’emploi
Si vous avez un préavis à donner, durée de ce préavis ...................................................................................


POSTE(s) PRECEDENT(s)
SOCIETE : (nom et adresse) :

Téléphone :

Poste occupé : Période :
SOCIETE : (nom et adresse) :

Téléphone :

Poste occupé : Période :

AUTRES ACTIVITES (Associatives …)

ORGANISATION OU ENTREPRISE D’ACCUEIL DU PROJET PROFESSIONNEL
Niveau de l’engagement : pas d’entreprise ❒, contacts en cours , engagement 1
ORGANISATION : (nom et adresse) :

Téléphone :
Activide l’organisation : .


Tuteur : NOM (en capitales) PRENOMS

TELEPHONE(S) :

ADRESSE COURRIEL :

Thème du projet : énergies renouvelable

Cocher le thème envisagé gestion des déchets

économie d’énergie (éclairage, bâtiment)
Résumé du projet

..............................................................................................................................................................................

Description de la mission.


VOS AMBITIONS
Quelles sont les motivations de votre candidature à cette formation et qu’en attendez-vous ? :...

..



- CV détaillé

- Lettre de motivation détaillée
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER


- Fiche de description du projet (formulaire type fournis)

- Copie du (ou des) diplôme(s) obtenu(s) (justifiant le Bac+5 ou le Bac+4)

- Relevés de notes pour les études supérieures

- Pour les candidats étrangers (à la France) : copie des justificatifs (passeport, permis de séjour…)

- Photocopie de la carte d’identité

- 2 lettres de recommandation

FINANCEMENT

Pensez-vous bénéficier : de l’organisation ou de l’entreprise d’accueil du projet professionnel : Oui ❒Non ❒

d’une bourse, laquelle ? :

autre (préciser)………………………………………………………...

Je soussigné(e)…………………… ……………………………………… certifie que les renseignements fournis dans ce questionnaire sont exacts et complets.

Date : Signature

Dossier à retourner à : ECOLE DES MINES DE SAINT-ETIENNE

Michelle MONGO

Institut Fayol, Ecole des Mines

158 Cours Fauriel

ET CS 62362

42023 Saint-Etienne cedex 2

FRANCE
Dossier à envoyer sous forme électronique à ms-ppiev@emse.fr  et michelle.mongo@emse.fr

1 L’admission définitive est liée à l’existence d’un projet professionnel, et l’engagement d’une organisation ou d’une entreprise d’en assurer l’encadrement (tuteur). Une fiche complète projet doit-être remplie par l’organisation d’accueil.


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Adresse (obligatoire) iconThèse et du Directeur du laboratoire (obligatoire)

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Adresse (obligatoire) iconRetour obligatoire pour une demande

Adresse (obligatoire) iconPremière stl enseignement spécifique obligatoire

Adresse (obligatoire) iconRepères chronologiques et spatiaux qui devront être connus à la fin de la scolarité obligatoire






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