Volet 1 : Description du projet





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Subventions 2014 Annexe au dossier COSA 
Volet 1 : Description du projet






Intitulé du projet :





Nom du promoteur :




Numéro SIREN :




N° de dossier ARS : (réservé à ARS)

2014-

N° de la convention ARS

(réservé à ARS) :

C 2014 000


Le projet inscrit au PRSE PACA 2009-2013 participe à la réalisation de l’enjeu:


 : Eau

 : Air

 : Connaissance


Numéro du projet :



Date de réalisation du projet : début : mm/2014 fin : mm/aa
Si le début du projet est conditionné par le financement le préciser :


N° et nom du ou des Territoire(s) de proximité :



**
 Région (si votre action est à vocation régionale à partir de 3 départements et plus)

 Départements (si votre action recouvre l’ensemble de un ou plusieurs départements dans leur ensemble)

  •  04  05  06  13  83  84



Territoire de proximité (choisir le ou les territoires de proximité sur lesquels votre action intervient, dans le

cas où elle touche au moins deux communes de ce territoire)

 Digne-les-Bains 101  Manosque 102  Sisteron 206
 Briançon 203  Embrun 204  Gap 205
 Antibes 307  Menton 308  Nice 309  Cannes-Grasse 410
 Aix en Provence 511  Salon de Provence 512  Aubagne-La Ciotat 613  Marseille 614

 Martigues 615  Arles 920
 Draguignan 716  Fréjus-St Raphaël 717  Brignoles 818  Toulon-Hyères 819
 Apt 921  Avignon 922  Carpentras 923  Cavaillon 924

 Orange-Valréas 925
 Commune (si votre action touche uniquement le niveau communal) : …………………. Code postal : …..

**

(double cliquer sur la case que vous souhaitez cocher et sélectionner dans "valeur par défaut", case activée)


Quelles sont les activités prévues pour mettre en œuvre les objectifs opérationnels du plan l’action ?


Principales activité(s) envisagée(s) pour mettre en œuvre chaque objectif opérationnel 1

Rythme prévu pour l’activité 2

Nombre prévisionnel de participants ou de bénéficiaires par activité envisagée 3

Lieu (x) de réalisation prévu(s) 4

Indicateurs 5




























































































Quels seront les moyens humains utilisés pour la réalisation de l’action (hors charges de structure)
Attention : Ces éléments doivent être cohérents avec les lignes « charge de personnel » et/ou « rémunération intermédiaires et honoraires » du budget prévisionnel de l’action que vous avez complétez dans le COSA. 


Fonction dans l’action

Qualification diplôme ; validation d’acquis ; expérience professionnelle

Nombre de

personnes

Equivalent temps plein

Statut 6

Coût

(salaire chargé ou prestation de service TTC)

Intervention et à quelle phase de l’action 7


Exemple :

Coordination

Exemple :

1 chef de projet

1

0,10









































































































































Détail et mode de calcul des autres postes de dépenses :
Indiquer le détail et le mode de calcul de tous les postes de dépense figurant au budget prévisionnel page 3-2 du COSA dépassant 5% du budget


Intitulé du poste de dépense

montant

Détail (détail des achats, prestations…ou mode de calcul utilisé)


































NB : Les éléments budgétaires doivent correspondre à ceux indiqués dans le budget prévisionnel page 3-2 du COSA. Ils concernent l’action dans son ensemble.


Fait à Marseille, le 8 Pour le demandeur



Subventions 2014 Annexe au dossier COSA :

Volet 2 : Qualification de l’action

Nature du promoteur

Nature niveau 1

Nature niveau 2

Cocher la ligne correspondante

Réservé à l’instruction

Administration de l'Etat

Service déconcentré de l'Etat à compétence (inter) départementale







Service déconcentré de l'Etat à compétence (inter) régionale







Autres







Association loi 1901 ou assimilé

Associations







CRES – CODES - CRIPS







ORS







Autres







Collectivité territoriale

Commune - Groupement de communes







Département







Département d'Outre-mer







Région







Autres







Etablissement d’enseignement

Caisse des écoles







Privé







Public local







Public national







Autres







Etablissement d'hospitalisation










Etablissement public (autre)

Centre communal d'action sociale







Etablissement public local social et médico-social







Office public d'habitation à loyer modéré (OPHLM)







Autres







Fondation

 







 







Groupement d'intérêt public (GIP)

 







Organisme gérant un régime de protection sociale à adhésion obligatoire

Régime général de la sécurité sociale







Régime spécial de sécurité sociale







Régime social agricole







Régime social des indépendants







Institution de retraite complémentaire







Autres







Organisme mutualiste

 







Organismes professionnels (syndicats, ordres, URPS…)

 







Personne morale immatriculée au RCS

 







Personne physique

 







Entreprise, bureau d’étude, industriel, société commerciale

 








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