Adresse du siège social





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DIRECTION DE LA VIE ASSOCIATIVE
ET DES RELATIONS INTERNATIONALES

Formulaire simplifié de demande de subvention municipale

Année 2015





     
Association :
Première demande  Renouvellement de la demande 


     
Montant sollicité :

Date limite de dépôt : 15 septembre 2014

Le dossier complété, accompagné des pièces à joindre, peut être transmis, dès à présent, à la Direction de la Vie Associative et des Relations Internationales par mail (sous format Word) à : vie.associative@mairie-aubervilliers.fr

FICHE D’IDENTIFICATION


Nom déclaré en préfecture :      




Adresse du siège social :

     







Tél. fixe :

     

Tél. mobile :

     













Courriel :

     

Site internet :

     







Adresse de gestion (si différent du siège social):

     







Personne chargée du dossier de demande de subvention :




Madame 

Monsieur 

Nom :      

Prénom :      

Téléphone :

     

Courriel :      

Fonction dans l’association :

     







Identifiant de l’association




Numéro RNA1 (W + 9 chiffres) :

W     

Numéro Siret2 (14 chiffres) :

     

Numéro APE (4 chiffres et 1 lettre) :

     







Vie démocratique

Date de la dernière Assemblée Générale (JJ/MM/AAAA) :

     




Le conseil d’administration a été nommé le (JJ/MM/AAAA) :

     




Membres du bureau :




Nom

Prénom

Président(e)

Madame 

Monsieur 

     

     

Secrétaire :

Madame 

Monsieur 

     

     

Trésorier(e) :

Madame 

Monsieur 

     

     

Autres membres :      

Madame 

Monsieur 

     

     
















Secteur d’activité (plusieurs choix possible)

 Animation de quartier

 Arts de la table

 Culture

 Danse

 Défense des droits

 Ecologie urbaine

 Economie sociale et solidaire

 Education populaire

 Enfance et jeunesse

 Enseignement

 Formation et Insertion socioprofessionnelle

 Loisirs

 Médiation

 Musique

 Organisation de migrants

 Pratiques audiovisuelles, médiatiques et graphiques

 Protection animale

 Santé

 Social et solidarité

 Solidarité Internationale

 Sport

 Théâtre

 Vie civique et histoire






SYNTHESE DES ACTIVITES DE L’ASSOCIATION EN 2014 (finalisées, en-cours, ou prévus).

Activités menées :

     

Principaux partenaires 

     


Si vous disposez de documents comptables pour l’année 2014, merci de les joindre.
PROJET D’ACTIVITE DE L’ASSOCIATION EN 2015

Activités prévues (mettre en avant les actions pour lesquelles la subvention est demandée) :

     

Principaux partenaires 

     

Territoire d’intervention :

 toute la ville

 une partie de la ville

Publics bénéficiaires (plusieurs choix possible) :

 Seniors

 Adultes

 Jeunes adultes (18-25 ans)

 Jeunes

 Enfants

Tout public

 Autre catégorie :      


MOYENS D’ACTION
Moyens humains de l’association au 31 décembre 2013

Nombre de bénévoles 3

Nombre d’adhérents résidents à Aubervilliers

Nombre total d’adhérents

Nombre de salariés équivalent temps plein 4

     

     

     

     

Votre association a-t-elle fait appel à la bourse du bénévolat :

 Oui

 Non


Financement de l’association




2014

(jusqu’au 30 juin 2014)

2015 (prévisionnel)




Oui

Non

Si oui, quel est le montant ?

Oui

Non

Si oui, quel est le montant ?

par ses fonds propres



















Adhésions, cotisations … 





     





     

Recettes à l’initiative de l’association





     





     

aides municipales



















Subvention municipale





     







     

Subvention à titre exceptionnel





     







     

Emploi aidé





     





     

FIL





     





     

autres financements publics



















Conseil régional Ile-de-France





     





     

Conseil général de la Seine Saint-Denis





     





     

CUCS





     





     

ACSE





     





     

Autres (préciser) :

     



















financements privés



















Mécénats (préciser) :

     





     





     

Sponsoring (préciser) :

     





     





     

Fondations (préciser) :

     





     





     

Recettes totales







     







     


Aides en nature : Valorisation des apports de la Ville jusqu’au 30 juin 2014




Oui

Non

Participation aux formations pour les dirigeants associatifs





Accompagnement aux projets par une ou plusieurs directions de la mairie d’Aubervilliers





Si oui la ou lesquelles ?

     

Mise à disposition de locaux





Adresse du (ou des) local mis à disposition :

     

Mise à disposition de matériel 





Aide à la communication (affiches, tracts, page Internet sur le site de la ville…) :





Mise à disposition de cars :





Autres (préciser) :

     


DECLARATION SUR L’HONNEUR


     
Je soussigné(e), (nom et prénom)


     

Représentant(e) légal(e) de l’association


  • certifie que l’association est régulièrement déclarée ;

  • certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

  • certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics, ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ;


  •      
    demande une subvention de :

  • précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l’association :



     
Nom du titulaire du compte :

     
Banque :

     
Domiciliation :


Code Banque

Code guichet

Numéro de compte

Clé RIB

     

     

     

  



Fait, le    /    / 2014 à      

Signature
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


1 RNA : numéro d’enregistrement à la Préfecture lors de la création de l’association.

2 SIRET et APE : vous trouverez les informations pour demander les numéros de SIRET et APE sur le site de la ville d’Aubervilliers, à la rubrique « Association » (http://www.aubervilliers.fr/article663.html).


3 Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée (y compris les membres du bureau).

4 soit 35 h par semaine.

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