Adresse : Nous, soussigné(e)s, après avoir pris connaissance du cahier des charges du dispositif de soutien 2015 «Fonds chaleur : biomasse et réseaux de chaleur»





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Fonds Chaleur 2015

Projets biomasse et réseaux de chaleur
DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE
Raison sociale du porteur de projet :
Nom du projet :
Interlocuteur responsable du projet :
Fonction :

Téléphone :

E-mail :
Site d’implantation de la chaufferie :

Adresse :

Nous, soussigné(e)s, après avoir pris connaissance du cahier des charges du dispositif de soutien 2015 « Fonds chaleur : biomasse et réseaux de chaleur » portant sur les installations production de chaleur à partir de biomasse et/ou sur les réseaux de chaleur, avons complété et fourni l’ensemble des informations et documents demandés, conformément aux dispositions du cahier des charges, ce qui représente notre dossier de demande d’aides. Nous certifions que toute information fournie et affirmation faite sont véridiques et acceptons d’être liés par les représentations, termes et conditions contenus dans le présent dossier.


Signature du(de la) représentant(e) officiel(le) Date


Nom (en caractères d’imprimerie)

Titre du(de la) représentant(e) officiel(le) autorisé(e) à signer

Tampon :

Si le représentant officiel n’est pas le candidat ou le représentant légal de l’entreprise candidate, joindre une délégation de signature accordée par le représentant légal.

FICHE D’IDENTIFICATION DU DEMANDEUR



DONNEES GENERALES DU DEMANDEUR
Raison sociale du demandeur :

Adresse complète du demandeur :

Tél :

Activité principale :

N° SIRET : Code NAF :
Forme juridique :

□ Autre public, Précisez

□ Entreprise, précisez : □ EURL SARL ≤ SA Autres :

□ Association □ Personne physique □ Autre, Précisez
Effectif  du demandeur: ( en ETP)

Bilan du demandeur en k€ :

Chiffre d’affaires du demandeur en k€ :

Le demandeur appartient-il à un groupe ? □ Oui □ Non

Présentation du groupe : (joindre un organigramme)

Effectif du groupe (ETP) □ ≤ 9 □ de 10 à 49 □ ≤ de 50 à 249 □ > 250

Bilan du groupe en k€ :

Chiffre d’affaires du groupe en k€ :
CONTACTS

Signataire du contrat :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Tél :

E-mail :

Contact pour la conduite du projet :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Tél :

E-mail :


REGIME TVA

Le demandeur est-il assujetti à la TVA ?

□ Oui □ Non

□ Partiellement assujetti au taux de %

Le demandeur récupère-t-il la TVA sur les dépenses présentées dans ce projet :

□ Oui □ Non

□ Partiellement au taux de %

(précisez les postes concernés)

Si l’opération ne donne pas lieu à la récupération de TVA, veuillez joindre l’attestation de TVA ci-après.

A établir sur papier à entête du demandeur
ATTESTATION

Je, soussigné M…………….., …………fonction atteste que l’opération «  descriptif de l’opération …………. » ne donnera pas lieu à récupération de TVA.
Fait à , le
Signature et tampon en original

FICHE D’IDENTITE DU PROJET




1.) IDENTIFICATION DU PROJET
Adresse de réalisation du programme (si différente du candidat) :
Eléments de contexte :
Surface chauffée concernée en m² :
Enjeux du projet : nombre de logements concernés, niveaux de fréquentation (nombre de lits, places)…
Cadre dans lequel le projet s’inscrit : extension, rénovation, construction de nouveaux locaux, remplacement d’équipements de chauffage
2.) IDENTIFICATION DES BUREAUX D’ETUDES ENERGIE
Bureau d’études ayant réalisé l’étude de faisabilité technico-économique :

Nom  et contact :

Adresse :

CP et Ville :

Tél. E-mail :

□ Réalisée et résultats ci-joints

□ Non réalisée
Bureau d’études en charge de la maîtrise d’œuvre :

Nom  et contact :

Adresse :

CP et Ville :

Tél. E-mail :
Bureau d’études en charge de l’assistance à maître d’ouvrage :

Nom  et contact :

Adresse :

CP et Ville :

Tél. E-mail :
3.) ECHEANCES DU PROJET
Consultation des entreprises: (Merci de cocher la case correspondante)

□ Réalisée et résultats ci-joints

□ Non réalisée
Programmation prévisionnelle :

Date de début des travaux : …/../….

Date de mise en service : …/../….
Remarques :


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