Adresse usuelle : Rue





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_____MEMBRES DU CONSEIL D’ADMINISTRATION ne faisant pas partie du bureau ________





NOM - Prénom

Commune de résidence

Profession (précisez notamment si élu ou fonctionnaire)


































































































































OBJET STATUTAIRE ET ACTIVITE DE L’ASSOCIATION (1)


















































































SITUATION JURIDIQUE (2)




Création :
Association déclarée à la Préfecture ou à la Sous-Préfecture du département de :

………………….. le ..…/…../…..

Sous le numéro : ………………………………. Publication au JO le …../…../…..

Reconnue d’utilité publique (RUP) : oui  non  type RUP : ………………….

Agrée ou affiliée à une fédération : oui  non  numéro (éventuel) : …………..

Préciser l’autorité d’agrément (s’il y a lieu) : …………………………………………..
N° SIRET : ……………………………………
Modifications :
Date de la dernière modification statutaire : …../…../….. Objet : ……………………..

Déclarée en Préfecture, ou en Sous-Préfecture le : …../…../….. sous le n° …………. : publiée au

JO le …./…./….

(1) Indiquer l’objet statutaire et les activités traditionnelles les plus marquantes.

(2) La situation juridique mentionnée doit correspondre à l’organisme qui sollicite la subvention. Si c’est une délégation ou une section, elle doit avoir la personnalité morale ; dans le cas contraire, la demande doit être libellée au nom de l’association  « mère », à moins d’établir une procuration.










ADHERENTS

Nombres de

membres

Honoraires

De droit

Actifs

Autres (à préciser)

TOTAL

observations

Personnes

physiques

……………

…………….

……………

…………….

……………

……………

Personnes morales

dont collectivités

dont associations

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………

……………


Cotisation annuelle


…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..




VIE DE L’ASSOCIATION





Date de la dernière assemblée générale : Ordinaire …../…../….. Extraordinaire  …../…../…..

Nombre de membres présents ou représentés à cette AG : ………. Dont pouvoirs : …………….

Fréquence/an des réunions du conseil d’administration : ………… du bureau : …………………

Nombre de membres présents aux réunions du CA : ……………… du bureau : …………………











LE PERSONNEL





Nombre de salariés permanents : ..……
Dont agents publics mis à disposition : ……..





Nombre de personnels temporaires / vacataires

Emplois aidés (contrat d’avenir…) : … ……

Dont agents publics mis à disposition : ………





Fonction et activité des principaux cadres (ne pas nommer les personnes)

Date d’embauche

Salaire annuel

(hors charge patronale)

Temps de travail hebdomadaire

Observations

(préciser notamment

si élu ou

fonctionnaire)





























































































































































































































Temps estimé du bénévolat sur l’année : ………………… heures






En cas de mise à disposition de personnel par la collectivité, existe-t-il une convention ? : oui  non 
Si oui, souhaitez-vous sa reconduction ? : oui  non 










ENCADREMENT





Nombre de cadres : …………….. Charges de personnel de l’encadrement : ………………………









ACTIVITES DE L’ANNEE 2016

(à ne remplir que si vous ne fournissez pas votre rapport d’activité en annexe)


Précisez de façon détaillée toutes les actions menées au cours de cet exercice, en soulignant les dates, le public concerné, etc. si vous avez bénéficié d’une subvention de la collectivité au cours de cet exercice, veuillez décrire son utilisation en soulignant particulièrement son intérêt pour la collectivité. Si vous avez ces informations sur des documents internes, veuillez ne pas remplir ce cadre et les annexer, notamment les articles de presse et les rapports, moral et d’activités, présentés à l’assemblée générale, sans oublier le rapport financier.












































































Principales activités

Fréquence

Quartiers et/ou communes concernées

Nombre de participants

Locaux où se pratiquent ces activités









































































































































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Adresse usuelle : Rue iconAdresse : 78, rue de Varenne 75349 paris 07 sp

Adresse usuelle : Rue iconAdresse : 23 rue Lorenzaccio, 38100 Grenoble

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