Adresse usuelle : Rue





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DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION



ANNEE 2017
N° du dossier




Date de réception du dossier : / /2016

Réservé aux services municipaux




Réservé aux services municipaux




ORGANISME SOLLICITE  Ville d’Epernay

 Centre Communal d’Action Sociale

 Caisse des Ecoles




 1ère DEMANDE  RENOUVELLEMENT







Montant sollicité


Secteur d’activité

 FONCTIONNEMENT




 Sport, culture, loisir

 PROJET SPECIFIQUE




 Social

 EQUIPEMENT (matériel informatique, mobilier…)




 Economie







 Tourisme

(Cochez la ou les cases correspondantes)




 Autres


________________________IDENTIFICATION DE L’ASSOCIATION (1) _______________________
Nom de l’association : …………………………………………………………………………

Sigle usuel : ……………………………………………………………………………………

Association déclarée loi 1901  Section ou délégation locale  Départementale 
Adresse usuelle : Rue ……………………………………………………………………………………………

Code Postal – Commune : ………………………………………………………………………………………

N° de téléphone de l’association : …../…../…../…../….. N° de fax. : .../…../…../…../……….

Site Internet : ……………………………………………………………………………………………………

Nom et adresse du correspondant : ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

N° de téléphone du correspondant : …../…../…../…../….. E-mail@ : ………………………………….

Horaires de permanence : ………………………………………………………………………
____________________________MEMBRES DU BUREAU___________________________________


NOM - Prénom

Fonction au sein du bureau

Commune de résidence

Profession

Téléphone

et E-Mail

Observation





Président

















Vice-président

















Trésorier

















Secrétaire














(1) Désignation complète de l’organisme qui sollicite la subvention, qui doit correspondre à la dénomination statutaire : le RIB devra impérativement reprendre cette dénomination, ceci afin d’éviter toute erreur ou ambiguïté au moment du règlement.
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Adresse usuelle : Rue iconAdresse personnelle : 57 rue Nationale

Adresse usuelle : Rue iconAdresse : 78, rue de Varenne 75349 paris 07 sp

Adresse usuelle : Rue iconAdresse : 23 rue Lorenzaccio, 38100 Grenoble

Adresse usuelle : Rue iconAdresse personnelle: 36 rue droite 06300 Nice

Adresse usuelle : Rue iconAdresse personnelle (rue, code postal, ville)

Adresse usuelle : Rue iconAdresse personnelle (rue, code postal, ville)






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