Adresse du siège social :  





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Dossier de demande d’aide régionale

(à constituer pour chaque type d’aide)


Cadre réservé à l’Administration

N° HADOC :      

Accompagnement (le cas échéant) :

N° AGATE :      

Date d’arrivée :      

N° PHARE :      

Date LI :      

Soumis à convention 

Date AR/LI :      

Aide de minimis 

Date AR/Complet :      

Assujettissement TVA 

Dispositif :      


Pôle des Entreprises

Secteur Développement et Accompagnement des Entreprises
DOMAINE D’INTERVENTION




Création

 Développement/Investissement

 Économie Sociale et Solidaire




Reprise

 International

 Filière (ex Art Luxe création....)
  • IDENTITÉ DE L’ENTREPRISE





Raison sociale :      

Forme juridique :      

Immatriculation :  CMA  RCS  Autre

Date d’immatriculation :      /       /      

N° SIRET :      

Code NAF :      


Adresse du siège social :      

Tél. :      

Site Internet :      




Références bancaires (joindre obligatoirement un RIB)

IBAN     I     I    I I    I I    I I    I I   I

BIC      




L’entreprise appartient-elle à un groupe ?  Non  Oui (joindre l’organigramme du groupe)

Nombre d’établissements :      




Activité principale :      

Activité secondaire :      


Part du chiffre d’affaires (en %) :      

Part du chiffre d’affaires (en %) :      



  • RESPONSABLE LéGAL (s’il existe plusieurs responsables, joindre sur papier libre les informations suivantes)





Nom, Prénom :      

Fonction :      

Date de naissance :      

Tél. :      

Mail :      

Autres mandats de gestion :      




Adresse de l’établissement concerné par le projet (si différent du siège social) :



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