Programme Opérationnel Picardie cci : 2014FR16M0OP008 Demande d’aide européenne Programme opérationnel feder / fse picardie 2014-2020 Appel à projets «Mutation vers une économie décarbonée par la réhabilitation thermique des logements locatifs sociaux»





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Ce projet fait l’objet d’une

demande de cofinancement

par l’Union Européenne.
Programme Opérationnel Picardie – CCI : 2014FR16M0OP008


Demande d’aide européenne


Programme opérationnel FEDER / FSE Picardie 2014-2020
Appel à projets

« Mutation vers une économie décarbonée par la réhabilitation thermique

des logements locatifs sociaux »




Identification de l’opération



Fonds sollicité


Choisissez.

Dénomination du porteur de projet


____________________________________________

Intitulé de l’opération


____________________________________________

Personne à contacter


____________________________________________

Coordonnées

____________________________________________




Partie réservée au service gestionnaire



Service gestionnaire


____________________________________________

Date de dépôt de la demande d’aide


__ / __ / ____

Date de comité de pré-sélection ITI


__ / __ / ____

Type d’action concerné


___________________


N° Synergie


___________________

Le dossier de demande d’aide est composé de 6 parties :

  • identification du porteur de l’opération ;

  • description de l’opération ;

  • plan de financement de l’opération ;

  • obligations règlementaires européennes et nationales ;

  • pièces à joindre à la demande d’aide ;

  • lettre type de demande d’aide et d’attestation du porteur de projet.


Et de 4 annexes qui sont à renseigner obligatoirement, à dater, cacheter et signer :

  • annexe 1 : plan de financement (dépenses, détermination du montant de la subvention et ressources prévisionnelles)

  • annexe 1-bis : régime des compensations de service public (dépenses, détermination du montant de la subvention et ressources prévisionnelles)

  • annexe 1 ter : note justificative du mandat SIEG des organismes d’HLM

  • annexe 2 : indicateurs



Identification du porteur de projet



NB : en cas d’action collaborative, cette partie doit être dupliquée et remplie par le porteur de projet et chacun des partenaires.



Activité, objet social

Raison sociale :

______________________________________________________________

Nature / statut juridique :

______________________________________________________________



Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE.



N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) :

___________________

N° NRA si vous êtes une association :

___________________

IBAN / BIC :

_________________________________________

Régime TVA (au titre de votre opération) :

☐ assujetti

☐ non assujetti

☐ partiellement assujetti, au taux de ____%


Adresse

N° et libellé de la voie :

______________________________________________________________

Complément d’adresse :

______________________________________________________________

Code postal :

|__|__|__|__|__|

Commune :


______________________________________________________________

Représentant légal

Nom et prénom :

______________________________________________________________

Qualité :

______________________________________________________________

Adresse (si différente) :

______________________________________________________________

Téléphone :

Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse mail :


______________________________________________________________

Personne en charge du suivi de l’opération

Nom et prénom :

______________________________________________________________

Qualité :

______________________________________________________________

Adresse :

______________________________________________________________

Téléphone :

Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse mail :


______________________________________________________________

A remplir uniquement par les organismes de droit privé

N° NAF, le cas échéant :

|__|__|__|__|__|__|

L’organisme appartient-il à un groupe ?

☐ oui

☐ non

Quels sont les effectifs salariés actuels ?

____salariés (ETP)

dont ____CDI, ____CDD, ____agents temporaires

Eléments comptables au 31/12 de l’année n-1 :





Chiffre d’affaires :

___________________

Capitaux propres :

___________________

Excédent brut d’exploitation :

___________________

Dettes financières :

___________________

Résultat d’exploitation :

___________________

Crédits de trésorerie :

___________________

Résultat net :

___________________

Total du bilan :

___________________



Le service instructeur pourra prendre contact avec vous pour compléter ces informations.
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