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n° en cours



DEMANDE DE SUBVENTION
Investissements pour la réalisation d’aires de remplissage et de lavage des pulvérisateurs (projets individuels)

types d’opération 4.1.3 du Programme de développement rural de la Région Bourgogne


Appel à candidatures du 1er mars au 14 avril 2017


Le présent formulaire de demande d’aide une fois complété constitue, avec l’ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d’aide pour tous les financeurs publics potentiels.

Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information. Transmettez l’original à la Direction départementale des territoires du département du siège de votre exploitation et conservez un exemplaire.



Cadre réservé à l’administration

N° de dossier OSIRIS : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Date de réception : |__|__|/|__|__| /2 | 0 |__|__|

Date de dossier complet : |__|__|/|__|__| /2 | 0 |__|__|


1. donnees DU DEMANDEUR

A. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
N° SIRET : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| (obligatoire) N° PACAGE : |__||__||__||__||__||__||__||__||__|

attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises


Pour les personnes physiques :

CIVILITE :  Madame  Monsieur
NOM : ___________________________________________________________________________________________________________________

NOM de jeune fille (le cas échéant) : _____________________________________________________________________________________________________
PRENOM : ___________________________________________________________________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : |__||__|/|__||__|/|__||__||__||__|



Pour les personnes morales :
VOTRE STATUT JURIDIQUE : _________________________________________________

(Exploitant agricole individuel, société agricole : SCEA, EARL… ou GAEC, établissement d’enseignement agricole et de recherche)

NOM DU REPRESENTANT LEGAL : _______________________________________________________________________________________________________
PRENOM DU REPRESENTANT : __________________________________________________________________________________________________________
FONCTION DU REPRESENTANT LEGAL : __________________________________________________________________________________________________
VOTRE RAISON SOCIALE : ____________________________________________________________________________________________
VOTRE APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéant) : ____________________________________________________________________


B. NATURE DU DEMANDEUR
Complément d’identification :  Agriculteur personne physique  Agriculteur personne morale (SCEA…)  GAEC  Lycée

 Chambre d’agriculture  Autre (fondations, associations…)
C. COORDONNEES DU DEMANDEUR
Adresse permanente du demandeur : ______________________________________________________________________________________

Code postal : |__||__||__||__||__| Commune : __________________________________________________________

 : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Téléphone portable professionnel : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

N° de télécopie : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Mél : ______________________________________________

Coordonnées du responsable du projet (si différent) :

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__||__||__||__||__| Commune : __________________________________________________________

 : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Téléphone portable professionnel : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|

N° de télécopie : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Mél : ______________________________________________

D. COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDE

 Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. La Direction départementale des territoires connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB indiquant le n° IBAN:

IBAN : |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|

BIC : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB.


E. CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR
Pour les personnes physiques
 Etes-vous exploitant :  Agriculteur à titre principal (ATP)

 Agriculteur à titre secondaire (ATS)
 Etes-vous  installé depuis moins de 5 ans ?  oui  non  en cours d’installation

 Bénéficiez-vous de la DJA ?  oui  non

Si oui : - date de l’installation (cf. CJA) : ____/____/____

- ce projet s’inscrit-il dans votre plan d’entreprise du dossier d’installation (DJA) :  oui  non

Si non : - Etes-vous titulaire de la capacité professionnel agricole (CPA) ou êtes-vous inscrit dans le cadre d’un

processus d’acquisition progressive de la CPA : oui non

Si oui, précisez le niveau de diplôme : ____________

- Disposez-vous d’un plan d’entreprise ? oui non

Si oui, les investissements sont-ils prévus dans votre plan d’entreprise ? oui non

. Si vous êtes installé depuis moins de 5 ans sans DJA, date d’installation figurant sur votre attestation MSA : ____/____/____

 Si vous êtes en cours d’installation :

- date de dépôt de dossier JA en DDT/M : ____/____/____ ou date de RJA : ____/____/___

Ou - date d’enregistrement CFE : ____/____/____


Pour les personnes morales :

Nombre d’associés – exploitants pour les formes sociétaires : |__|__|

Civilité Nom et prénom des associés exploitants

Ou

dénomination sociale

N° SIRET

ou

N° PACAGE

% de parts dans la société

Date de naissance

Statut

Installé depuis moins de 5 ans

Bénéficiaire DJA

Non bénéficiaire DJA

Si installé depuis moins de 5 sans DJA

Si en cours d’installation

Date CJA


Projet inscrit dans plan d’entreprise

Titulaire CPA ou en cours de processus CPA

Plan d’entreprise (PE)

Date installation MSA


Date de dépôt de dossier JA en DDT/M ou date enregistrement CFE













ATP ATS

oui non en cours d’installation







oui

Si oui, niveau de diplôme : ______
non

oui

non

Si oui, investissements prévus dans PE :

oui

non





















ATP ATS

oui non en cours d’installation







oui

Si oui, niveau de diplôme : ______
non

oui

non

Si oui, investissements prévus dans PE :

oui

non





















ATP ATS

oui non en cours d’installation







oui

Si oui, niveau de diplôme : ______
non

oui

non

Si oui, investissements prévus dans PE :

oui

non





















ATP ATS

oui non en cours d’installation







oui

Si oui, niveau de diplôme : ______
non

oui

non

Si oui, investissements prévus dans PE :

oui

non















2. CARACTERISTIQUES DE L’EXPLOITATION

RACTERISTIQUES DE L’EXPLOITATION
A. Localisation de l’exploitation

 Identique à la localisation du demandeur

Sinon, préciser l’adresse : _______________________________________________________________________________________________

Code postal : |__||__| |__||__| |__| Commune : __________________________________________________________
B. Taille de l’exploitation

 Surface totale de l’exploitation (ha) : _____________

 Effectif à la date de la demande (UTH) : ___________________________________________________________

 Chiffre d’affaires : |__|__|__| |__|__|__| (dernier exercice comptable en milliers d’Euros)
C. Zone du siège de L’exploitation

Votre exploitation est-elle concernée par les zonages suivants :

 Zone à handicap naturel :  défavorisée simple ou piémont  montagne  non

 Votre exploitation se situe-t-elle en zone vulnérable :  oui  non

Si oui précisez :  2007  2012    2015   2017 

 Au moins l’un des bâtiments est-il en zone vulnérable :   oui  non

Si oui précisez :  2007  2012    2015   2017 

 Zone de protection de l’aire d’alimentation de captage :  oui  non

D. Situation à l’égard de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE)

Votre exploitation est :  déclarée au titre de la réglementation ICPE

enregistrée au titre de la réglementation ICPE

autorisée au titre de la réglementation ICPE

 non soumise (RSD)


E. Types de cultures sur l’exploitation
Veuillez renseigner les types de culture et leur surface
  grandes cultures Surface : _______________ ha

(céréales, oléoprotéagineux, betteraves, pommes de terre, cultures textiles et énergétiques,…)

  cultures fruitières (arboriculture, fruits rouges,..) Surface : _______________ ha

  horticulture Surface : _______________ ha

  maraîchage Surface : _______________ ha

  viticulture Surface : _______________ ha

  autres cultures spécialisés (préciser) :________________ Surface : _______________ ha
Total des surfaces : ___________________ ha

F. Démarches collectives / Autres caractéristiques

L’exploitation est-elle adhérente à :

 un GIEE ?  oui  non

 Si oui, préciser le nom : ___________________________ et le n° SIRET : ___________________________________

 Si oui, quelle est la vocation du GIEE ? ________________________________________________________________________
 un groupe de projet relevant de la mesure 16 du PDR ?  oui  non

 Si oui, préciser le nom : ___________________________

 Si oui, quelle est la vocation du groupe de projet ? _______________________________________________________________
 une CUMA ?  oui  non

Si oui, précisez :

Nom de la CUMA : ________________________________________________________________________________________

N° de la CUMA : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


3. description DU PROJET
A. LOCALISATION DU PROJET
Localisation du projet:  Identique à la localisation du siège de l’exploitation
Sinon, préciser l’adresse : ____________________________________ Code postal : |__||__| |__||__| |__| Commune :
Zone à handicap naturel :  défavorisée simple ou piémont  montagne  non
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