Formulaire de demande de reconnaissance en polynesie fran





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P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E

___________________________________

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE EN POLYNESIE FRANÇAISE DE TITRE DE PROPRIETE INDUSTRIELLE*



* concerne uniquement les demandes d’enregistrement ou déclarations de renouvellement/prorogation déposées auprès de l'INPI du 03/03/2004 au 31/01/2014 (inclus)
Réf. : Article LP 138 de la loi du pays n°2013-14 du 06 mai 2013 modifié par la loi du pays n°2014-10 du 06 mai 2014
Arrêté n°1002/CM du 22 juillet 2013 modifié par l’até n°1877/CM du 17/12/2013 et l’até n°984/CM du 30/06/2014



Dossier de demande à adresser, dûment complété en version originale*, à l’adresse suivante :

*Nb : Possibilité pour les professions juridiques de déposer leurs dossiers sous forme électronique

Direction générale des Affaires Economiques – Bureau de la propriété industrielle

Fare Ute, Immeuble des affaires économiques 2ème étage- BP 82 - 98713 Papeete – Tahiti
E-mails : dgae@economie.gov.pf / lilia.topa@economie.gov.pf / miri.banner@economie.gov.pf

tehea.tiroa@economie.gov.pf / aitu.ewart@economie.gov.pf / ingrid.izquierdo@economie.gov.pf

Tél. : Aitu EWART + (689) 40 50 96 37 / Ingrid IZQUIERDO + (689) 40 50 96 34

Fax : + (689) 40.43.44.77

Internet : www.dgae.gov.pf



RENSEIGNEMENTS SUR LES ACTES À RECONNAITRE

Remplir et déposer un formulaire pour chaque titre dont vous sollicitez la reconnaissance.

Au-delà de 5 titres (de même nature) appartenants au même titulaire, possibilité de déposer un seul formulaire accompagné d’un tableau récapitulatif reprenant toutes les rubriques de la page 1 pour chaque titre


Montants en FCFP (le montant à payer est forfaitaire pour chaque titre reconnu) 1 :

 Marque …..................................................................2 680 F soit 22,46 €
 Dessin & modèle …..................................................... 900 F soit 7,54 €
 Topographie des produits semi-conducteurs …........... 900 F soit 7,54 €
 Brevet …................................................................. 33 670 F soit 282,15 €
 Certificat d'utilité …................................................. 5 010 F soit 41,98 €



RIB

Banque

Code guichet

Numéro de compte

Clé RIB

Domiciliation

14168

00001

15008012001

70

PAPEETE-CHEQUES

IBAN

FR76 14168 00001 15008012001 70

Code BIC

OFTPPFT1XXX

Libellez vos chèques à l’ordre du Trésor Public – Possibilité de payer en francs pacifique ou en euros
- Numéro d'enregistrement par l'INPI :      
- Nom(s) du ou des titulaire(s) du titre :      

- Date du dépôt de la demande d’enregistrement auprès de l'INPI :      

- Date du dépôt de la déclaration de renouvellement/prorogation auprès de l'INPI :      


- Numéro et date du Bulletin officiel de la propriété industrielle ayant publié l'enregistrement :      
- Numéro et date du Bulletin officiel de la propriété industrielle ayant publié le ou les renouvellements / prorogations intervenus du 03 mars 2004 au 31 janvier 2014:      



RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

  • le demandeur est soit le titulaire du titre, soit le mandataire

  • en cas de cotitulaire, remplir la page ci-dessous en autant d’exemplaire que de titulaire


Le demandeur est une personne physique  mandataire*


- Nom, Prénom :      




- Adresse :      

- Tél. fixe :      

- Tél. portable :      

- Fax :      
- E-mail :      
Le demandeur est une personne morale  mandataire*

- Forme juridique de la société :  S.N.C.  E.U.R.L.  S.A.R.L. S.A. Autre
- Dénomination sociale :      


- N° RCS :      

- N° Tahiti :      

- Autre numéro d’identification :      
- Adresse :      


- Tél. fixe :      

- Fax :      

- E-mail :      
*Le mandataire s'engage à exécuter personnellement son mandat dans le meilleur intérêt du mandant, dans les limites des pouvoirs qui lui ont été conférés par le contrat de mandat joint au présent formulaire.

Les membres des professions juridiques sont dispensés de produire un mandat.

 Je me suis acquitté(e) du paiement de la (ou des) redevance(s) prévue(s) à l'article 4 de l'arrêté n°1002/CM du 22 juillet 2013 modifié
 J'atteste qu'à ce jour, le titre objet de la présente demande est en vigueur sur le territoire français.
 Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus : toute fausse déclaration entraîne la caducité de la présente demande ainsi que le non remboursement des redevances acquittées.

Fait à       , le      

NOM Prénom:      

Fonction/qualité du signataire :      

Signature :

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la création de registres sur les marques, brevets, dessins et modèles. Les destinataires des données sont tous les usagers du service public.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la DGAE - BP 82 - 98713 Papeete – Tahiti - dgae@economie.gov.pf.

Vous pouvez également, pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

1 En application du décret n°98-1152 du 16/12/98 et de son arrêté d’application du 31/12/98, le taux de change entre le franc pacifique et l’euro est fixe (1000 XPF = 8,38 €) et l’arrondi se fait à la deuxième décimale (au cent d’euro) supérieure ou inférieure la plus proche

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