Adresse personnelle (rue, code postal, ville)





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Dossier de candidature

a la préparation d’un doctorat



Merci de compléter votre dossier d’ENREGISTREMENT

DANS L’APPLICATION LUNAM DOCTEUR :

http://these.lunam.fr
Année universitaire 20......../20........



inscription en doctorat 1ère année
 en cotutelle internationale

(Joindre une copie de la convention)

- Pays :

- Etablissement d’inscription :

 avec dérogation de diplôme



ECOLE DOCTORALE DE RATTACHEMENT :


  • ED 88 – Pierre Couvrat - Droit et Science Politique

  • ED 495 – VENAM - Végétal, Environnement, Nutrition, Agroalimentaire, Mer

  • ED 496 – SCE - Sociétés, Cultures, Echanges

  • ED 498– SPIGA - Sciences Pour l’Ingénieur, Géosciences, Architecture

  • ED 500 – 3MPL - Matières, Molécules, Matériaux en Pays de la Loire

  • ED 501 – DEGEST - Droit, Economie - Gestion, Environnement, Sociétés, Territoires

  • ED 503 – STIM - Sciences et Technologies de l’Information et Mathématiques

  • ED 504 – CEI - Cognition, Education, Interactions



1/ Identité (Etat civil)




Civilité :

 Monsieur

 Madame




Nom patronymique :


Nom d’usage :


Prénom :


Date et lieu de naissance : _ _/ _ _/ _ _/ à Sexe (F ou M) : ….. Nationalité : ………………………..…
Situation familiale : ……………………………………. Nombre d’enfants : ……………………………...


2/ Coordonnées


Adresse personnelle (rue, code postal, ville) : ………………………..…….…………………….
Tél. mobile (obligatoire) : ………………………… Tél. professionnel : ………………………
E-mail personnel : …………………………….……..@ ……………

(Votre Mail personnel ne sera plus utilisé après votre inscription. Faites le nécessaire pour activer votre Mail établissement)



3/ Thèse


Titre de la thèse :












Discipline : code (voir liste Annexe 1)
Libellé (voir liste Annexe 1) :
Spécialité d’inscription du candidat (voir liste Annexe 3) :
Unité de Recherche (libellé, N° identification au contrat quinquennal, sigle) :

Co-tutelle internationale :


Pays :



Etablissement :



Date de signature de la convention :






4/ Titre d’accès au doctorat


Etes-vous dispensé du diplôme d’accès ?  oui  non
Si oui, précisez la date de dérogation : _ _/ _ _/ _ _/


 MASTER ou DEA

 MASTER Professionnel ou DESS

 Diplôme d’ingénieur

 Autre diplôme


Intitulé du diplôme :

(Joindre la copie du diplôme)


Année d’obtention :


Etablissement d’obtention :


Pays d’obtention :




5/ Titre d’accès au doctorat (suite)


Avez-vous déjà été inscrit en doctorat ?  oui  non
Si oui, précisez :

- Etablissement d’inscription :


  • Année de 1ère inscription en doctorat :




  • Motif de cette nouvelle inscription :



  • Une déclaration de la thèse à l’ABES a-t-elle été effectuée (signalement de la thèse en préparation STEP) :


 oui (joindre la photocopie de la déclaration de la thèse à l’ABES)

 non


  • Nombre d’inscriptions en doctorat :




Encadrement de thèse

RAPPEL :

Le nombre maximum de personnes impliquées dans l’encadrement d’une thèse est de 3, soit un directeur, un co-directeur et un co-encadrant, ou bien un directeur et deux co-encadrants.

Sauf conditions dûment motivées, le directeur de thèse doit être impliqué à au moins 40 % dans l’encadrement du travail de thèse


6/ Directeur de thèse

Grade


Nom :

Prénom :

Section CNU :
pourcentage d’encadrement : %

40% minimum


 PROFESSEUR UNIVERSITE

 PU-PH

 MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 DIRECTEUR DE RECHERCHE

 CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 AUTRES TITULAIRES D’UNE HDR

 AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT


Numéro de téléphone (obligatoire)




E-mail (obligatoire)




Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal




Etablissement de rattachement :

Intitulé :

Responsable




7/ Codirecteur

co-encadrant

Grade


Nom :

Prénom :

Section CNU :
Pourcentage d’encadrement : %


 PROFESSEUR UNIVERSITE

 PU-PH

 MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 DIRECTEUR DE RECHERCHE

 CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 MAITRE DE CONFERENCE

 CHARGE DE RECHERCHE

 AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT


Numéro de téléphone (obligatoire)




E-mail (obligatoire)




Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal




Etablissement de rattachement :

Intitulé :

Responsable




8/ Co-encadrant

Grade


Nom :

Prénom :

Section CNU :

Pourcentage d’encadrement : %


 MAITRE DE CONFERENCES

 CHARGE DE RECHERCHE

 AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT

Numéro de téléphone (obligatoire)




E-mail (obligatoire)




Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal




Etablissement de rattachement :

Intitulé :

Responsable




9/ Directeur étranger

ATTENTION : Cette section ne concerne que les doctorants en co-tutelle internationale de thèse


Directeur de thèse

Grade


Nom :

Prénom :

Section CNU :
pourcentage d’encadrement : %

40% minimum


 PROFESSEUR UNIVERSITE

 PU-PH

 MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 DIRECTEUR DE RECHERCHE

 CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 AUTRES TITULAIRES D’UNE HDR

 AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT


Numéro de téléphone (obligatoire)




E-mail (obligatoire)




Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal




Etablissement de rattachement :

Intitulé :

Responsable




Codirecteur

co-encadrant

Grade


Nom :

Prénom :

Section CNU :
Pourcentage d’encadrement : %


 PROFESSEUR UNIVERSITE

 PU-PH

 MAITRE DE CONFERENCE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 DIRECTEUR DE RECHERCHE

 CHARGE DE RECHERCHE titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 PRATICIEN HOSPITALIER titulaire de l’HDR ou d’un Doctorat d’Etat

 MAITRE DE CONFERENCE

 CHARGE DE RECHERCHE

 AUTRE SUR AVIS DU CS DE L’ETABLISSEMENT


Numéro de téléphone (obligatoire)




E-mail (obligatoire)




Laboratoire d’accueil et n° identification au contrat quinquennal




Etablissement de rattachement :

Intitulé :

Responsable







10/ Comité de Suivi de Thèse : 1ère personnalité




11/ Comité de Suivi de Thèse : 2ème personnalité




1ère personnalité :




2ème personnalité :

Nom :




Nom :

Prénom :




Prénom :

Grade :




Grade :

Etablissement de rattachement :






Etablissement de rattachement :



Adresse complète :






Adresse complète :



Tél :




Tél :

Fax :




Fax :

E-mail :




E-mail :
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