Adresse postale du siège social :  





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APPEL A PROJETS REGIONAL 2010-2013

Bâtiments économes de qualité environnementale

DOSSIER DE CANDIDATURE



Raison sociale du Maître d’ouvrage :      




Statut juridique :  EURL  SARL  SA  Autre organisme de droit privé - préciser :     

 Collectivité publique  Association

Code NAF :      N° d’enregistrement à la Préfecture (pour les associations) :      

Numéro de SIRET :       Code INSEE (pour les collectivités) :     

Représentant légal : Civilité, nom /prénom : ou Mme :      

Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :      

Adresse postale du siège social :      

Tél. :       Fax :       Adresse électronique :      

Responsable à contacter (s'il diffère du représentant légal) : Civilité, nom /prénom :        

Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :      

Tél. :       Fax :       Adresse électronique :      

Renseignements complémentaires si le porteur de projet est un organisme de droit privé :

Effectifs de l'entreprise au 31/12/N-1 :      Au jour de la demande :      

Adresse du projet :      
Périmètre de protection d’un monument classé : 

Descriptif de l’opération en quelques lignes :      

Construction  Rénovation  Nombre de bâtiments  :      

ERP (Etablissement recevant du Public) : oui  non 

Surfaces du projet :

SHOB :      m2

SHON :      m2

SHAB :      m2

Densité du projet :      m²/usager

Stade d’avancement du projet : APS  APD  DCE 

Permis déposé : oui  non  Si oui, en date du :     

Date de commencement des travaux :       Date de livraison :     

Equipe projet :

Maître d’oeuvre :      

Adresse :      

Contact :      

Tél :      

Mail :      

Assistant maître d’ouvrage :      

Adresse :      

Contact :      

Tél :      

Mail :      

Autres - Préciser :      
Adresse :      

Contact :      

Tél :      

Mail :      



Bureau d’études structures :     

Adresse :      
Contact :      

Tél :      

Mail :      

Bureau d‘études fluides :      

Adresse :      
Contact :      

Tél :      

Mail :      

Si un

label est recherché : Dénomination :      
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