Adresse complète du siège social





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Annexe 1
Dossier de candidature
Appel à Manifestations d’Intérêt pour une Économie Circulaire


Édition 2015

Date de lancement : 1er juin 2015

 

Dates limites de dépôt des dossiers :

Première session : 17 juillet 2015

Deuxième session : 25 septembre 2015

Troisième session : 18 décembre 2015

Dépôt des dossiers par envoi électronique (pdf) à l’adresse :

gérard.bardou@ademe.fr

En précisant l’objet suivant : Réponse AMI EC



Remplir le document électroniquement (pas de manuscrit ni de scan)

I - FICHE D’IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET

Raison sociale de l’entreprise/structure :

Site internet :




Statut juridique :




Adresse complète du siège social :

Adresse de l’établissement concerné par le projet :



Représentants de la structure :

(Président, Directeur, Elus…) 




Pour les entreprises

SIRET :

Code NAF :

Type d’entreprise (autonome, partenaire ou liée) :

Capital social :

Nombre de salariés (Effectif UTA) :

Chiffre d’affaires :

Total du bilan :

Date de création :

Activité principale :

Autres activités :




Pour les associations :

Nom :

Sigle :

Objet :

SIRET :

Date de création :

Activité principale réalisée :

Agrément (type) :

Reconnue utilité publique (oui/non) :

Nombre d’adhérents :

Nombre de bénévoles :

Nombre de volontaires :

Nombre de salariés (en équivalent temps plein) :

Description de l’action :



Pour les collectivités territoriales :

Nom :

Sigle :

Type (commune, cdc,..) :

Nombre d’habitants :

Compétences de la CT :

Moyens humains dédiés :






2 - FICHE D’IDENTIFICATION DES PARTENAIRES (le cas échéant, à dupliquer si plusieurs partenaires)

Raison sociale de l’entreprise/structure :

Site internet :




Statut juridique :




Adresse complète du siège social :

Adresse de l’établissement concerné par le projet :



Représentants de la structure :

(Président, Directeur, Elus…) 




Pour les entreprises

SIRET :

Code NAF :

Type d’entreprise (autonome, partenaire ou liée) :

Capital social :

Nombre de salariés (Effectif UTA) :

Chiffre d’affaires :

Total du bilan :

Date de création :

Activité principale :

Autres activités :




Pour les associations :

Nom :

Sigle :

Objet :

SIRET :

Date de création :

Activité principale réalisée :

Agrément (type) :

Reconnue utilité publique (oui/non) :

Nombre d’adhérents :

Nombre de bénévoles :

Nombre de volontaires :

Nombre de salariés (en équivalent temps plein) :

Description de l’action :



Pour les collectivités territoriales :

Nom :

Sigle :

Type (commune, cdc,..) :

Nombre d’habitants :

Compétences de la CT :

Moyens humains dédiés :





3 - FICHE DE PRESENTATION DU PROJET / Points principaux

Intitulé du projet :




Identifiant Projet (mot ou suite de mots clé(s)) :




Coordinateur du projet :

Nom de la structure :

Ville :

Nom/prénom :

Tél. :

Email :




Description de l’équipe projet :

Nom, fonction, compétences, temps dédiés, possibilité de joindre des CV

Durée du projet :

Possibilité de joindre un planning prévisionnel

Périmètre géographique du projet :




Les partenaires impliqués, le rôle de chacun, leurs interactions :


Collectivités et institutions :



Rôle de chacun et interactions


Entreprises et associations :





Autres (habitants ; collectifs…) :
















Sur quelle(s) orientation(s) régionale(s) se place votre projet :

(exemple, territoires, filière, conscience collective et citoyenne)


Expliquer en une phrase (cf. feuille de route régionale)

Produits/ matières/ thèmes concernés :




Apports/ bénéfices clés du projet :







4 - DESCRIPTIF DU PROJET / Présentation libre

Objectifs et enjeux

Positionner votre projet sur une ou plusieurs orientations de la feuille de route régionale : Exemple, territoire, filière et/ou conscience collective et citoyenne


20 lignes maximum



Description du contenu

Actions, technologies utilisées, matériaux concernés, marchés cibles, stratégie de valorisation…


20 lignes maximum



Partenariats éventuels et organisation de la gouvernance

Nom, type de partenariat, nature de l’implication du ou des partenaires, moyens humains, référence, moyens financiers,…

10 lignes maximum


Résultats attendus (valeur ajoutée environnementale, emplois, développement économique, réduction de la mise en centre d’enfouissement/incinération…) 

20 lignes maximum


Exprimez vos besoins : partenariats, valorisation/communication, investissement

20 lignes maximum




Éléments innovants du projet et caractère démonstrateur / reproductible / diffusant

20 lignes maximum




5 - DESCRIPTION DETAILLEE DES ETAPES DU PROJET

Description des différentes étapes du projet :

Par exemple : Points clés des différentes étapes du projet, points à valider à chaque étape, moyens humains et techniques, pérennité du projet (suites envisagées) 

20 lignes maximum






6 - Positionner votre projet dans les domaines de l’économie circulaire et présenter les résultats / impacts attendus

groupe 33






Résultats attendus




Approvisionnement durable




Eco conception




Ecologie industrielle et territoriale




Economie de la fonctionnalité



























7 – Budget / plan de financement prévisionnel du projet

Répartir les coûts estimés du projet entre les coûts de développement, les frais généraux, les dépenses de communication, le matériel, etc….



DEPENSES HT (ou TTC si non assujetti à la TVA)
(détail des postes budgétaires)


Montant

 

RECETTES HT (ou TTC si non assujetti à la TVA)



Montant

%



 

Autofinancement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Subventions

 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 




 

 Autres apports

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL Dépenses

 

TOTAL Recettes

 

100%

ATTESTATION

(à remplir électroniquement, pas de manuscrit ni de scan)


Je, soussigné Nom et Prénom :

NB : si délégation de signature, merci de compléter le tableau en bas de page
Certifie être dûment habilité(e) à engager l’entreprise/la structure et atteste que :

(Cocher les cases)
Les renseignements fournis dans le dossier sont exacts ;
L’entreprise/structure n’est pas en redressement judiciaire, sauf à disposer d’un plan de continuation ;
L’entreprise/structure est à jour de ses obligations fiscales, sociales et environnementales ;


Cachet : Date : Signature du représentant légal

(ou de la personne habilitée)


DELEGATION DE SIGNATURE

(représentant légal)

PERSONNE AYANT REÇU

LA DELEGATION DE SIGNATURE (le délégataire)

J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.
Identité :      

Fonction :      

Signature (électronique)




Identité :      
Fonction :      

Signature (électronique)









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