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date de publication13.12.2016
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    Imprimé spécifique

APPEL A PROJETS - Plan d’action réseau d’eau potable
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE



Vous souhaitez obtenir une aide financière de l’Agence de l’eau Seine-Normandie, au titre de l’Appel à projet « Plan d’action réseau d’eau potable », pour réaliser une opération concourant à lutter contre les fuites dans les zones où des stratégies d’économie d’eau sont nécessaires.
Merci de remplir le présent formulaire accompagné du dossier technique correspondant à votre projet. Le dossier technique devra être complété selon les indications du cahier des charges de l’Appel à projets.
La fourniture de tous les éléments demandés est nécessaire. Votre dossier complet devra être adressé à la Direction Territoriale de l’Agence dont vous dépendez (coordonnées en fin de formulaire).

1. Les acteurs de l’opération
Maîtrise d’Ouvrage du projet (ou coordonnateur si groupement de commande) :

Nom ou Raison Sociale :

Adresse :

Code postal : …………………….. Ville :

N° SIREN/SIRET :

Nom et prénom :

Qualité :

Tel : ……………………………..……….…… Courriel : ……………………………………………………………………………………………….……..

Maitrise d’Œuvre du projet :

Nom ou Raison Sociale :

Adresse :

Code postal :………………………. Ville :

N° SIREN/SIRET :

Nom et prénom :

Qualité :

Tel : ……………………………..……….…… Courriel : ……………………………………………………………………………………………….……..

2. Les bénéficiaires de l’opération
Le maître d’ouvrage est-il seul bénéficiaire de l’opération ?  oui  non

Si non, lister les communes bénéficiaires des travaux :

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

Commune de : ……………………………………………. plus de 2000 hab :  oui  non

3. Contexte du projet





Existence d’un Schéma Directeur

d’Alimentation en Eau Potable (SDAEP) ?

 oui

 non

date : …./..../….



Diagnostic de réseau 







date : …./..../….



Programme d’action 







date : …./..../….



Nom de l’organisme ayant réalisé le diagnostic de réseau

………………………………………………………..






Valeur de l’Indice de Connaissance Patrimoniale (ICP)

…………………………………………… points

date : …./..../….



Valeur de l’Indice Linéaire de Consommation (ILC)

…………………………………………… m3/j.km

date : …./…./….



Valeur du rendement primaire de réseau 2014

…………………………………………… %

date : …./..../….



Zone de prélèvement

 ZRE

 ZTQ  aucune



Prix de l’AEP au 1er janvier 2015

(hors TVA et hors toutes autres taxes et redevances)

…………………………………………… €/m3






Rapport Pour la Qualité du Service (RPQS)







date : ..../..../….



Existence d’un Rapport Annuel du Délégataire (RAD)

 oui

 non

date : ..../..../….



Existence d’une délibération pour le respect

de la charte qualité des réseaux d’eau potable

 oui

 non

date : …./..../….



Amortissement comptable des investissements prévu

 oui

 non





4 – Présentation du projet
Description sommaire (Objectifs / enjeux) :


Localisation du projet (commune, sous bassin, masse d’eau…) :


Coût prévisionnel total (en € HT)

Volume prévisionnel
de fuites supprimées (en m
3/an)

Date prévisionnelle
de début de l’opération


Durée prévisionnelle













Plan de financement prévisionnel :

Organisme

Montant de la contribution attendue

%

Fonds propres :

………………………………………………………………………………………


……………………………………... € HT


………………..…

Agence :

………………………………………………………………………………………


……………………………………... € HT


………………..…

Autres organismes sollicités :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………


……………………………………… € HT

……………………………………… € HT


………………..…

………………..…



Ventilation des postes de dépenses (prévisionnelles ou réalisées) :


Missions

Montant (€HT)

Estimé / Dépensé

Mode de dévolution du marché

AMO










Acquisitions foncières










Mesures initiales

Topographie










Géotechnique










Inspection captage










Autre : ……………………..………….










MOE Conception (AVP, PRO, ACT)










MOE Exécution (EXE, VISA, DET, AOR)










Travaux










Coordination

SPS










Contrôleur Technique










Autre : ……………………..……………………..…………………….












Cadre réservé à l’Agence de l’eau Seine-Normandie

Dossier reçu le : ……. / ……. / ……. Date d’envoi accusé Réception : ……. / ……. / ……. N° de dossier : ...………………………………….

Dossier complet : oui ☐non N° TIERS : ………………………..……...………..

Dossier éligible : oui ☐non Cause de non éligibilité : …………………………………………………..….………..……...………..

Demande de pièces complémentaires le : ……. / ……. / ……. par : Courrier Mail Téléphone

Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………




d:\users\thomasna\documents\a-nathalie\communication\photos - cartes - internet\cartes\carte du bassin seine-normandie-plkt2 - sept 2014.jpg


L’Agence de l’eau

Seine-Normandie







est un Etablissement public

du ministère chargé

du Développement durable

dont la mission est de financer

les ouvrages et les actions

qui contribuent à préserver

les ressources en eau

et à lutter contre les pollutions,

en respectant le développement

des activités économiques.

Pour ce faire, elle perçoit

des redevances auprès de

l’ensemble des usagers.

Celles-ci sont redistribuées

sous forme d’avances et

de subventions aux collectivités

locales, aux industriels,

aux artisans, aux agriculteurs

ou aux associations qui

entreprennent des actions

de protection du milieu naturel.
















Vos interlocuteurs




L’organisation de l’Agence de l’eau par directions territoriales favorise

une intervention adaptée aux besoins spécifiques de chaque sous-bassin.










Les services investissements :










Rivières d'Ile-de-France (départements : 77-78-91-95)




51 rue Salvador Allende - 92027 Nanterre cedex




Tél. 01 41 20 17 29










Paris et Petite Couronne (départements : 75-92-93-94)




51 rue Salvador Allende - 92027 Nanterre cedex




Tél. 01 41 20 18 05










Seine-Amont (départements : 10-21-45-58-89)




18 cours Tarbé - CS 70702 - 89107 Sens cedex




Tél. 03 86 83 16 50
















Vallées de Marne (départements : 51-52-55)










30-32, Chaussée du Port - 51035 Chalons en Champagne cedex

Siège







Tél. 03 26 66 25 75

51, rue Salvador Allende

92027 Nanterre cedex

Tél. : 01 41 20 16 00

Fax : 01 41 20 16 09

Courriel :

seinenormandie.communication@aesn.fr











Vallées d’Oise (départements : 02-08-60)




2, rue du Docteur Guérin - ZAC de l'Université - 60200 Compiègne




Tél. 03 44 30 41 00










Rivières de Basse-Normandie (départements : 14-50-61)




1 rue de la Pompe - BP 70087 - 14203 Hérouville St Clair cedex




Tél. 02 31 46 20 20










Seine-Aval (départements : 27-28-76-80)




Hangar C - Espace des Marégraphes - BP 1174 - 76176 Rouen cedex 1

www.eau-seine-normandie.fr




Tél. 02 35 63 61 30


Mise à jour : juillet 2016

DCAT/NT

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